Choroba Ménière’a (Meniere’a) – przyczyny, objawy i leczenie nagłych ataków zawrotów głowy

Choroba Ménière’a jest chorobą narządu przedsionkowo-ślimakowego. W Polsce dotyka około 10% chorych na zawroty głowy. Średnia wieku zapadalności wynosi 40–60 lat, ale występuje również u dzieci i osób w wieku podeszłym. Rodzinne występowanie tej przypadłości waha się od 10% do 20%. W 70% występuje jednostronnie, tzn. dotyczy jednego ucha. 

Choroba Ménière’a – przyczyny 

Przyczyn choroby Ménière’a upatruje się w zaburzeniach równowagi płynów ucha wewnętrznego, spowodowanych czynnikami mechanicznymi, czynnościowymi lub autoimmunologicznymi. 

Za główną przyczynę choroby Meniere'a natury mechanicznej uznaje się wodniaka błędnika błoniastego – jest to przestrzeń płynowa otoczona strukturami ucha wewnętrznego, która powstaje w wyniku nagromadzenia śródchłonki, czyli płynu wypełniającego błędnik błoniasty oraz wzrostu ciśnienia w uchu wewnętrznym.

Do zwiększenia objętości śródchłonki dochodzi z powodu zablokowania ujścia lub zbyt dużej produkcji płynu w stosunku do zdolności jego wypływu. Śródchłonka wytwarzana przez sieć naczyń krwionośnych, tzw. prążek naczyniowy, jest bogata w potas, a uboga w sód. Przepływając przez struktury ucha wewnętrznego, odpowiada za pobudzanie układu równowagi. Gdy przepływ ten zostaje zablokowany i tworzy się wodniak, dochodzi do nagłego pęknięcia tzw. błony Meissnera oddzielającej dwie przestrzenie w obrębie ucha środkowego i wymieszania się dwóch płynów o różnym składzie jonowym. Powoduje to porażenie nerwu słuchowego i przedsionkowego. Na początkowym etapie zjawisko to jest odwracalne, co tłumaczy ustępowanie upośledzenia słuchu po ustaniu zawrotów głowy. 

Według teorii czynnościowej wodniak błędnika błoniastego jest nie tyle przyczyną, co konsekwencją poprzedzających go zaburzeń biochemicznych i komórkowych. Śródchłonka przyczynia się do ciągłej filtracji tego środowiska, dzięki czemu utrzymywany jest odpowiedni skład jonowy. Ze względu na wrażliwość komórek nerwowych na poszczególne jony, niezbędne jest utrzymywanie ich stałego stężenia do prawidłowego pobudzania zakończeń nerwowych. Gdy dochodzi do skurczu naczyń doprowadzających krew do prążka naczyniowego, następuje niedotlenienie w przestrzeni śródchłonki i akumulacja produktów przemiany materii, zanim zdążą one zostać wydalone. W wyniku tego powstaje wodniak.  

Choroba Ménière’a (Meniere’a)– objawy 

Jakie są objawy choroby Meniere’a? Charakteryzują ją co najmniej dwa epizody napadowych zawrotów, trwających minimum 20 minut, szumy uszne oraz uczucie ucisku w uchu. Ponadto pacjenci skarżą się na zaburzenia równowagi, uczucie napięcia w dotkniętym chorobą uchu i uczucie zatkania watą (uczucie pełności w uchu).

Zazwyczaj pierwszym objawem napadu choroby są szumy w uchu, które przypominają szeleszczenie. Może ono pojawiać się nawet w zupełnie głuchym uchu, co pacjenci określają jako „szum ze środka głowy”. Natężenie szumu może utrudniać rozumienie mowy.

Choroba Ménière’a – diagnostyka 

Podstawą diagnostyki choroby Meniere’a jest wywiad lekarski. Lekarz w badaniu określa stan laryngologiczny chorego, m.in. wyklucza uszkodzenia w obrębie samej błony bębenkowej. W ocenie fizykalnej obserwuje się u pacjentów: 

• oczopląs – czyli szybkie ruchy gałek ocznych skierowanych w schorzeniu Meniere’a w chorą stronę; objaw ten wygasa zazwyczaj w ciągu kilku godzin lub kilku dni po napadzie, a po ustaniu napadu oczopląs może być skierowany w stronę zdrową. W celach diagnostycznych można sprowokować oczopląs w badaniu zwanym elektronystagmografią; 
• zawroty głowy, czyli uczucie niestabilności i „kręcenia się w głowie” typu horyzontalnego, tzn. w kierunkach poziomych (prawo–lewo lub lewo–prawo); 
• wymioty związane z zawrotami głowy,  
• ból ucha poprzedzony uczuciem rozpierania, wynikający ze wzrostu ciśnienia w obrębie ucha i ucisku struktur wewnątrz niego. 

Podczas badania lekarz może wykonać następujące testy: 

• próba Romberga – pacjent staje z rękoma wyciągniętymi przed siebie (w asyście lekarza stojącego obok), zamyka oczy i stara się utrzymać równowagę; chory, z powodu zawrotów głowy, upada lub chwieje się w kierunku strony zdrowej, 
• próba Unterbergera – badanie polega na dreptaniu, czyli marszu w miejscu z zamkniętymi oczami, u chorych obserwuje się dreptanie dookoła własnej osi w kierunku zdrowego ucha. 

W celu określenia stanu kości skalistej, kąta mostowo-móżdżkowego i opony twardej oraz wykluczenia guza kąta mostkowo-móżdżkowego i stwardnienia rozsianego wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy.  

Audiometria mowy pozwala ocenić zdolność rozumienia mowy, która w chorobie Ménière’a jest obniżona, a audiometria tonalna progowa określić próg słyszenia w zakresie częstotliwości 125–12 000 Hz. W początkowej fazie choroby dominuje niedosłuch w obrębie średnich i niskich częstotliwości. Gdy napady się powtarzają, dochodzi do stałego i nieodwracalnego osłabienia. 

Audiometria nadprogowa jest badaniem decydującym w wykryciu „głuchoty ślimakowej”. U chorych tony o dużym natężeniu są równie głośno słyszane w uchu chorym co zdrowym. 

W diagnostyce choroby Ménière’a wykorzystuje się też test glicerolowy – pacjentom podawany jest glicerol z sokiem owocowym w dawce 1,5 g/kg m.c. do wypicia. Po 3 godzinach wykonywane są audiogramy i audiometria mowy, w których w wyniku obniżenia ciśnienia śródchłonki w błędniku błoniastym obserwuje się właściwe dla tej jednostki chorobowej zmiany.  

Chorobę Ménière’a lekarz różnicuje z: 

• zespołem menierowskim, 
• chorobami ucha wewnętrznego, takimi jak zespół Lermoyeza, ostre zaburzenia ukrwienia, toksyczne uszkodzenie błędnika, zapalenie błędnika, 
• chorobami pozabłędnikowymi odcinka nerwu VIII, takimi jak zapalenie nerwu przedsionkowego, opryszczka uszna – zakażenie wirusem Herpes zoster oticus, guz nerwu VIII, 
• chorobami ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak zaburzenia krążenia mózgowego w obrębie unaczynienia kręgowo-podstawnego, guzy mózgu – pnia i móżdżku, stwardnienie rozsiane, urazy mózgu i kręgosłupa szyjnego, neuroinfekcje, padaczka, kiła układu nerwowego, 
• wrodzonymi i nabytymi wadami anatomicznymi ucha. 

Choroba Ménière’a – leczenie 

Ze względu na brak dokładnej znajomości przyczyny choroby leczenie jest objawowe. Celem leczenia choroby Ménière’a jest zahamowanie zawrotów głowy, zniesienie szumów usznych i wymiotów oraz poprawa słuchu, a także profilaktyka zapobiegająca ostrym napadom zawrotów głowy. Stałym zaleceniem jest unikanie kawy, wyrobów tytoniowych, alkoholu i stresu. 

W okresie międzynapadowym wdraża się profilaktykę polegającą na obniżaniu ciśnienia endolimfy w błędniku błoniastym poprzez stosowanie dietę ograniczającą płyny i sól oraz dostosowane do chorego leczenie farmakologiczne. Zazwyczaj podaje się leki rozszerzające naczynia krwionośne mózgu, zwłaszcza antagonistów kanału wapniowego, betahistynę, preparaty z grupy leków nootropowych lub hamujących czynność układu przedsionkowego, a także neuroleptyki lub anksjolityki. Jeżeli działania te nie przyniosły spodziewanego rezultatu, do wcześniejszych leków dodaje się leki moczopędne oraz zleca się ćwiczenia mające na celu przyspieszenie adaptacji układu przedsionkowego.

Można rozważyć podanie bezpośrednio do jamy bębenkowej gentamycyny, streptomycyny lub glikokortykosteroidów. Takie leczenie należy zakończyć, gdy dojdzie do ubytku słuchu w zakresie 8 kHz oraz nastąpi obniżenie tzw. potencjałów ślimakowych, co wykazuje badanie elektrofizjologiczne słuchu. 

Chorych kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego można podzielić na 3 grupy: 

• pacjenci z zawrotami głowy i zaburzeniami słuchu – w tej grupie stosuje się drenaż jamy bębenkowej lub operacyjne otwarcie ucha środkowego, co pomaga około 82% chorych, 
• pacjenci z zawrotami głowy i średniego stopnia upośledzeniem słuchu – pacjentom tym proponuje się drenaż worka śródchłonki lub pozabłędnikowe przecięcie nerwu przedsionkowego, 
• pacjenci z zawrotami głowy i głuchotą jednostronną – zaleca się wykonanie tzw. „labiryntektomii”, czyli otwarcie błędnika kostnego i zniszczenie błędnika błoniastego, co przynosi ulgę.