Dna moczanowa - przyczyny i możliwości leczenia

Dna moczanowa jest chorobą zapalną, spowodowaną krystalizacją moczanu sodu w tkankach. Jedną z głównych przyczyn odkładania się tych kryształów jest podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi, w żargonie medycznym określane trudnym terminem jako „hiperurykemia”. Czy jest to jednak, w świetle współczesnej wiedzy, regułą? Jakie są nowe możliwości leczenia tego bolesnego schorzenia? Dlaczego obserwuje się systematyczny wzrost zachorowań oraz czy i jaki mamy na to wpływ?

Kwas moczowy – jak powstaje?

Kwas moczowy jest organicznym związkiem, który powstaje jako końcowy produkt metabolizmu puryn. Puryny pochodzą z kolei z pożywienia oraz z przemian w naszym organizmie (między innymi z rozpadu kwasów nukleinowych). Proces ten jest katalizowany przez enzym o nazwie „oksydaza ksantynowa”. Blokada tego enzymu jest więc podstawowym, terapeutycznym celem najważniejszych leków, które znalazły zastosowanie w leczeniu dny moczanowej. Co ciekawe - człowiek nie posiada z kolei innego z enzymów – urykazy, odpowiedzialnej za dalsze przekształcanie kwasu moczowego w dobrze rozpuszczalną allantoinę. Pozostaje nam więc jego wydalanie – przede wszystkim za pośrednictwem nerek, choć część kwasu moczowego jest również usuwana wraz z kałem. Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, ale u kobiet nasila się w okresie pomenopauzalnym. Tą ostatnią zależność tłumaczy się zmniejszeniem poziomu estrogenów, co, z kolei, może wpływać na zmniejszenie wydalania kwasu moczowego przez nerki. 

Przyczyny dny moczanowej

Zjawisko odkładania się kryształów kwasu moczowego występuje, gdy stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi wzrośnie powyżej 6,8 mg/dl, a więc po przekroczeniu granicy rozpuszczalności. Najczęściej do takiego stanu rzeczy dochodzi na skutek zmniejszenia wydalania kwasu moczowego przez nerki lub zwiększenia podaży tzw. puryn w diecie. Jak to jednak bywa z podłożem wielu chorób -  nie zawsze stanowi to regułę. Okazuje się bowiem, że w szczególnych warunkach (np. niedokrwienia tkanek) krystalizacja może mieć również miejsce nawet przy prawidłowym stężeniu kwasu moczowego w surowicy. Tak powstałe kryształy zapoczątkowują proces zapalny dając objawy chorobowe w postaci ataków ostrego bólu. W zaawansowanej postaci choroby dochodzi do tworzenia tzw. guzków dnawych w tkankach miękkich (guzki te są wypełnione agregatami wspomnianych kryształów). Chorobę tą niestety rozpoznaje się często błędnie lub z opóźnieniem. Dlaczego?

Do jakiego lekarza się udać i jak ustala on rozpoznanie?

Chory z bólem stawu o niejasnej przyczynie oraz ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi jest w większości przypadków diagnozowany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Niestety często dnę moczanową myli się z innymi chorobami stawów. Chociaż zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka dny moczanowej, to nie potwierdza ono ani nie wyklucza tej choroby, gdyż w czasie napadu dny stężenie kwasu moczowego w surowicy może być zupełnie prawidłowe. Badaniem, które jednoznacznie potwierdza rozpoznanie dny moczanowej jest ocena płynu stawowego pod mikroskopem i stwierdzenie w nim kryształów moczanu sodu. Skierowanie do reumatologa oraz równoczesna pomoc dietetyka, szczególnie dla pacjenta z przewlekłym zapaleniem stawów, wydaje się być więc optymalnym rozwiązaniem.

Ostry napad dny moczanowej. Co się wtedy dzieje?

Napady dny moczanowej objawiają się gwałtownym, silnym bólem, który w ciągu kilkunastu godzin ulega dalszemu pogłębianiu. Przeważnie zajęte są stawy dużego palca stopy (staw śródstopno-paliczkowy palucha). Taki obszar jest zaczerwieniony, ucieplony, a jego ruchomość ulega ograniczeniu. Dolegliwości są tak intensywne, że uniemożliwiają normalne funkcjonowanie.

Atak dny moczanowej – leczenie

Leczenie w przypadku ataku dny powinno być wdrożone bezzwłocznie. Lekami pierwszego wyboru w ogólnoustrojowym leczeniu napadu dny są kolchicyna (alkaloid roślinny wygaszający reakcję zapalną tzw. makrofagów) oraz  niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), hamujące syntezę prozapalnych prostaglandyn. W trakcie ostrego napadu dny moczanowej nie należy rozpoczynać leczenia zmniejszającego stężenie kwasu moczowego, gdyż paradoksalnie wahania w stężeniu kwasu moczowego mogą „uruchomić” złogi kryształów moczanu sodu. Natomiast w trakcie kolejnego już napadu należy kontynuować przyjmowanie zaleconych leków.

Okresy między napadami dny

Celem jest niskie stężenie kwasu moczowego. W leczeniu dny moczanowej stosuje się allopurynol (inhibitor enzymu oksydazy ksantynowej), który zmniejsza wytwarzanie kwasu moczowego. W przypadku złej tolerancji allopurynolu lub w niewydolności nerek (w stadium łagodnym lub umiarkowanym) stosuje się febuksostat. Niestety minusem jest wysoka cena tego leku, gdyż, na chwilę obecną, nie podlega on refundacji. Czasem stosuje się także leki o dodatkowym działaniu urykozurycznym, czyli moczanopędnym (zwiększającym wydalanie kwasu moczowego). Są one podawane głównie w przypadku współistnienia dodatkowych schorzeń, np. nadciśnienia tętniczego (losartan) lub dyslipidemii (fenofibrat).

Nowe leki w terapii dny moczanowej

Pojawiła się peglotykaza. Jest to rekombinowana urykaza, wytwarzana przez genetycznie zmodyfikowane szczepy Escherichia coli, związana z glikolem polietylenowym (PEG) powodującym zmniejszenie prędkości wydalania tego z enzymu z organizmu. Lek ten zmniejsza stężenie kwasu moczowego poprzez aktywację jego przemian w dobrze rozpuszczalną, wydalaną z moczem allantoinę. Terapia jest prowadzona przez specjalistę w placówce medycznej dysponującej sprzętem do resuscytacji (najczęstszym działaniem niepożądanym jest anafilaksja – ciężka reakcja alergiczna). Poznanie roli interleukiny-1 (IL-1) otworzyło kolejny kierunek poszukiwań – leki biologiczne o charakterze antagonistów IL-1.  

Czy dna moczanowa zwiększa ryzyko innych chorób?

Tak, obecnie istnieje wiele dowodów na to, że dna moczanowa przyczynia się do rozwoju niektórych chorób. Kwas moczowy stanowi szczególne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Uszkadza on śródbłonek naczyniowy przyczyniając się, między innymi, do rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Dieta

Dna jest typową chorobą cywilizacyjną, związaną ze złym sposobem odżywiania (dużo mięsa, nadmiar potraw bogatych w białko, alkoholu i kawy). Z diety należy więc wykluczyć pokarmy bogate w związki purynowe (wątroba, mózg, nerki, serca), wywary, sosy mięsne, galarety mięsne, sardynki, śledzie, rośliny strączkowe (groch, fasola, soczewica, bób) oraz używki (kawa, alkohol).