Ropień wątroby – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania

Ropień wątroby, określany też jako martwicze zakażenie wątroby, to stosunkowo rzadka (występuje u 1 na 100 000 osób), ale bardzo niebezpieczna choroba. Może występować pod postacią ropni mnogich lub pojedynczych (wtedy najczęściej lokalizuje się w prawym płacie wątroby) i jest spowodowana infekcjami bakteryjnymi, grzybiczymi lub pasożytniczymi. Mimo początkowo słabo nasilonych objawów ropień może doprowadzić do ogólnoustrojowej reakcji zapalnej z niewydolnością wielonarządową (pot. sepsy), a nawet śmierci. Czym jest ropień wątroby i jak powstaje? Jak go leczyć?

Wątroba to narząd gruczołowy o masie około 1500 gramów, zlokalizowany pod przeponą i przykryty prawym łukiem żebrowym. Pełni on szereg funkcji – od większości procesów metabolicznych, przez neutralizację toksyn, aż po magazynowanie witamin, żelaza oraz glukozy. Ze względu na położenie wewnątrzotrzewnowe, dobre unaczynienie i bezpośrednie połączenie z jelitami poprzez układ wrotny wątroba jest narażona na bakterie i pasożyty, które infekują wnętrze jamy brzusznej. To właśnie infekcje są bezpośrednią przyczyną powstawania ropni wątroby.

Ropień wątroby – czym jest? Dlaczego powstaje?

Ropień wątroby (łac. abscessus hepatis) to wyraźnie odgraniczony zbiornik ropy (czyli lepkiej cieczy złożonej z martwych leukocytów, obumarłej tkanki, patogenów oraz płynu wysiękowego) zlokalizowany najczęściej w prawym, rzadziej w lewym i ogoniastym, płacie wątroby. Może występować pojedynczo lub jako ropnie mnogie. Treść ropnia jest najczęściej koloru białawo-żółtawego, choć przy zakażeniach pasożytniczych może przybierać również barwę czekoladową.

Powstanie ropnia jest reakcją obronną organizmu na dostanie się patogenów (bakterii, grzybów, pasożytów) do wnętrza organizmu. Poprzez szereg reakcji dochodzi do miejscowego gromadzenia się w tym miejscu czynników zapalnych oraz białych krwinek, rozszerzania naczyń krwionośnych (co prowadzi do wysięku płynu) oraz odkładania się martwych komórek „poległych w walce”. Dodatkowo, żeby zapobiec rozszerzaniu się zakażenia na okoliczne tkanki, organizm tworzy dookoła ropnia torebkę, która ma ograniczać jego przestrzeń. W miarę postępu zakażenia ropień może się zwiększać, a nawet pęknąć i wylać do wnętrza jamy otrzewnej. To może prowadzić do wstrząsu septycznego.

Najbardziej narażone na powstanie ropni są osoby:

• starsze,
• z nieleczoną lub źle kontrolowaną cukrzycą,
• niedożywione,
• z osłabioną odpornością (np. w wyniku zakażenia HIV, leczenia glikokortykosteroidami, rozsianego procesu nowotworowego).

Główną przyczyną powstania ropni ropotwórczych jest infekcja mieszaną florą bakteryjną – Streptococcus species, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Bacteroides.

Do nadkażenia i powstania ropni ropotwórczych dochodzi w wyniku:

• nieleczonej próchnicy,
• zakażenia pourazowego krwiaka wątroby,
• powikłania kamicy i zapalenia dróg żółciowych,
• zapalenia pęcherzyka żółciowego,
• powikłania NZJG (nieswoistych zapaleń jelita grubego) – choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
• zapalenia uchyłków jelita grubego,
• zapalenia wyrostka robaczkowego,
• powikłań pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej,
• sepsy.

W rzadkich przypadkach również przy chorobach genetycznych, takich jak np. choroba Caroliego.

Jeśli zaś chodzi o ropień pełzakowy, tutaj bezpośrednią etiologią powstania ropnia jest zakażenie pierwotniakiem – pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica), pot. amebą. Infekcja przenosi się z jelit (zakażenie może przebiegać bezobjawowo – bez biegunki) przez układ żyły wrotnej do wątroby. Zakazić się można przez spożycie cyst pasożyta, które znalazły się w wodzie lub surowych warzywach i owocach zanieczyszczonych kałem.

Ropień wątroby – objawy

Początkowe objawy ropnia są słabo wyrażone i mogą uśpić czujność osoby chorej. W miarę postępu choroby może dochodzić do wystąpienia wysokiej gorączki (nawet 40℃), dreszczy i ciężkiego stanu ogólnego (włącznie z utratą przytomności).

Najczęściej zgłaszanymi objawami są:

• bolesność w prawym, górnym kwadrancie brzucha,
• brak łaknienia,
• nudności,
• wymioty,
• wzdęcia,
• biegunka,
• utrata masy ciała,
• osłabienie,
• gorączka,
• dreszcze.

Ropień wątroby – diagnostyka

Ze względu na szybko postępujący charakter symptomów (szczególnie w przypadku ropni ropopochodnych) oraz zagrożenie życia zarówno diagnostyka, jak i leczenie osób z ropniem wątroby przeprowadzane są w warunkach szpitalnych – najczęściej na oddziale chirurgicznym, a chory zgłasza się (lub przyjeżdża przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego) na SOR lub izbę przyjęć.

Podstawą diagnostyki ropnia wątroby jest badanie przedmiotowe, które wykazuje tkliwość w prawym podżebrzu (z dodatnim objawem Murphy’ego), możliwą żółtaczkę (zażółcenie skóry oraz twardówek), przyspieszone tętno oraz ciepłą, wilgotną skórę i zły stan ogólny chorego.

RTG (rentgenogram) klatki piersiowej i brzucha wykaże powiększoną wątrobę, uniesioną po stronie prawej przeponę oraz wysięk u podstawy prawego płuca. Jest to jednak obraz mało charakterystyczny, wskazujący tylko na toczący się w tej okolicy proces chorobowy.

USG (ultrasonografia) brzucha to badanie w 80–95% czułe w wykrywaniu ropni wątroby. Służy nie tylko do celów diagnostycznych, ale pełni też ważną rolę przy ewentualnych procedurach chirurgicznych.

Złotym standardem diagnostyki obrazowej ropni wątroby jest jednak badanie TK (tomografia komputerowa) z kontrastem, które pozwala wykazać wyraźną przestrzeń płynową, otoczoną wzmocnioną kontrastowo otoczką. W przypadku ropni amebowych można dodatkowo zauważyć grudkowy charakter ropni.

Spośród badań laboratoryjnych podwyższone wartości mogą osiągać parametry:

• ilości leukocytów we krwi,
• białka C-reaktywnego (CRP),
• odczynu Biernackiego (OB),
• prokalcytoniny – czynnika wskaźnikowego dla sepsy,
• INR,
• enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT),
• bilirubiny,
• fosfatazy alkalicznej (ALP).

Dodatkowo do diagnostyki ropni pełzakowych niezbędne są: analiza serologiczna (ELISA) pod kątem swoistych przeciwciał przeciwko pełzakowi oraz test hemaglutynacji pośredniej. Odchodzi się obecnie od badania próbki kału na obecność cyst czy trofozoitów ameby ze względu na niską skuteczność tej metody (około 60%).

Leczenie ropnia wątroby

Leczenie ropnia wątroby – zachowawcze lub chirurgiczne – zależy od jego rodzaju.

Podstawą leczenia ropnia ropotwórczego jest interwencja chirurgiczna. Może być ona podjęta jako nakłucie ropnia przez skórę i odessanie jego treści pod kontrolą USG, jako założenie otwartego drenażu (wprowadzona do wnętrza ropnia rurka – dren – pozwala na ciągły wypływ gromadzącej się w ropniu treści) albo w postaci otwartej operacji w znieczuleniu ogólnym z rozcięciem powłok brzusznych. Leczenie chirurgiczne uzupełnia się kilkutygodniową farmakoterapią (początkowo dożylnie, a następnie doustnie) antybiotykami różnych grup – penicylinami (np. piperacylina + tazobaktam), cefalosporynami (np. cefotaksym) lub działającymi na bakterie beztlenowe nitroimidazolami (np. metronidazol). Gorączka mija już po 10 dniach od rozpoczęcia leczenia.

W przypadku ropni pełzakowych stosuje się głównie leczenie zachowawcze (antybiotykoterapię) uzupełnione ewentualnie powyższymi metodami zabiegowymi. W terapii wykorzystuje się doustnie działające również na pierwotniaki nitroimidazole (metronidazol przez 10 dni, tynidazol przez 5 dni) oraz wspomagająco lek aktywny w świetle jelita (np. paromomycyna). W tym przypadku gorączka ustępuje już po 5 dniach od rozpoczęcia leczenia.

Ropień wątroby – powikłania

Miejscowo duży ropień może prowadzić do perforacji (przedziurawienia) przepony oraz osierdzia, zajęcia płuc i wytworzenia przetoki (połączenia) między wątrobą a oskrzelami czy do zapalenia otrzewnej. Tocząca organizm ameboza może dodatkowo predysponować do powstawania kolejnych ropni wątroby, płuc, a nawet mózgu, a także do ostrego rozdęcia oraz perforacji jelita grubego.

W przypadku braku leczenia (lub nierozpoznania) ropnia wątroby rokowanie jest złe, a śmiertelność może dochodzić nawet do 100% ze względu na pogarszający się stan osoby chorej oraz niewydolność kolejnych narządów objętych reakcją zapalną.