Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – przyczyny, objawy, leczenie, profilaktyka

Clostridioides difficile jest Gram-dodatnią, beztlenową bakterią wytwarzającą zarodniki. Występuje ona w układzie pokarmowym większości zwierząt, wodzie oraz glebie. W nietoksykogennej (nieprodukującej toksyny A i B) postaci znajduje się również w naszych jelitach (wśród noworodków występuje nawet w 70% przypadków, później u małych dzieci częstość występowania spada do 3%). Jednak zdarza się, że w wyniku antybiotykoterapii dochodzi do zajęcia układu pokarmowego przez C. difficile produkujące toksyny. Skutkuje to rozwojem infekcji oraz wystąpieniem właśnie rzekomobłoniastego zapalenia jelit. W krajach rozwiniętych C. difficile jest najczęstszą przyczyną biegunek szpitalnych.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – co to takiego? Przyczyny i czynniki ryzyka

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit to najrzadsza i jednocześnie najcięższa postać zakażenia Clostridioides difficile. Syntetyzowane w trakcie infekcji toksyny A oraz B uszkadzają błonę śluzową jelit z powstaniem tzw. błon rzekomych (w postaci żółto-szarych tarczek), od których wzięła się nazwa tej choroby. Odczyn zapalny oraz uszkodzenie śluzówki prowadzą do wystąpienia gwałtownej biegunki z krwią oraz śluzem w stolcu.

Infekcja C. difficile jest silnie zaraźliwa, dlatego każdy pacjent powinien być obowiązkowo poddany reżimowi sanitarnemu (izolacja, dedykowana szafka ze sprzętem i lekami tylko dla jednego pacjenta, mycie rąk wodą z mydłem po każdym kontakcie z osobą chorą). Do zakażenia dochodzi na drodze fekalno-oralnej najczęściej w wyniku kontaktu z kałem lub skażoną żywnością. Pamiętajmy, że osoba chora zaraża także przed wystąpieniem objawów, w okresie nosicielstwa.

Najczęstszą przyczyną wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelit jest stosowana antybiotykoterapia. W prawidłowych warunkach mikrobiom jelitowy (środowisko bakterii w jelicie) przeważnie skutecznie zapobiega zachorowaniu nawet po kontakcie z Clostridioides difficile. „Dobre” bakterie uniemożliwiają „złym” bakteriom zasiedlenie jelit. Jednak w wyniku stosowania antybiotyków dochodzi do zaburzenia fizjologicznej flory jelit, co pozwala toksykogennej postaci C. difficile na rozwój i zaatakowanie śluzówki układu pokarmowego.

Do czynników ryzyka zaliczymy:

• stosowaną antybiotykoterapię (szczególnie – klindamycyna, fluorochinolony, cefalosporyny – aczkolwiek każdy antybiotyk, nawet stosowany jednorazowo, może doprowadzić do infekcji C. difficile),
• pobyt w szpitalu lub ośrodku medycznej opieki długoterminowej (np. w hospicjum),
• stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy (np. IPP),
• podeszły wiek (powyżej 65. roku życia),
• zabiegi w obrębie brzucha,
• choroby współistniejące (cukrzyca, stany immunosupresji),
• niedokrwienie jelita grubego (np. w wyniku zatoru tętnicy krezkowej),
• chorobę Hirschsprunga,
• niedrożność jelit.

Jak często występuje rzekomobłoniaste zapalenie jelit?

W ostatnim czasie zauważa się postępujący wzrost infekcji C. difficile i zachorowań na rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Rośnie również ilość ciężkich przypadków oraz zgonów, prawdopodobnie związanych z licznymi infekcjami szczepu o typie 027 (B1/NAP1/027). Hospitalizacja trwająca dwa tygodnie zwiększa ryzyko infekcji do 13%, ale trwająca już cztery tygodnie zwiększa ryzyko aż do 50%.

Objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelit

Objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelit mogą pojawić się już po tygodniu od rozpoczęcia antybiotykoterapii, ale w niektórych przypadkach może to nastąpić nawet do 6 tygodni po zakończeniu przyjmowania antybiotyku.

U wielu chorych symptomy ustępują na szczęście po kilku dniach od odstawienia problematycznego antybiotyku. Do najczęstszych objawów RZJ zaliczymy:

• biegunkę (o różnym nasileniu, od kilku luźnych stolców do nawet trzydziestu wodnistych biegunek na dobę),
• krew w kale (rzadko),
• kurczowe bóle podbrzusza,
• gorączkę.

Z czasem w wyniku odwodnienia do powyższych objawów mogą dołączyć – zaburzenia świadomości oraz wstrząs.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – rozpoznanie i badania

Każdy przypadek biegunki nieustępującej po lekach, szczególnie w grupach ryzyka (hospitalizowane, starsze osoby po przyjęciu antybiotyku), powinien nasuwać na myśl rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

Ważnym elementem badania lekarskiego jest wywiad, który wykaże ostatnie hospitalizacje pacjenta oraz ostatnio przyjęte antybiotyki. Dodatkowo niezbędne będzie badanie przedmiotowe, w którym można zbadać wzdęcie brzucha, jego tkliwość oraz cechy odwodnienia.

W badaniach krwi można stwierdzić:

• podwyższenie poziomu leukocytów,
• wzrost stężenia kreatyniny,
• wzrost poziomu mleczanów.

Podstawą diagnostyki biegunek jest wykonanie posiewu kału, który jednak w wielu przypadkach może wykazywać florę fizjologiczną.

Celem postawienia rozpoznania stosuje się metody immunoenzymatyczne oraz genetyczne. Najpierw wykrywa się antygen C. difficile – dehydrogenazę mleczanową – poprzez test ELISA. Następnie, jeśli jest on dodatni, wykonuje się ponownie test ELISA, tym razem ukierunkowany na obecność toksyny A oraz B. W przypadku niejednoznacznego wyniku kolejnym krokiem jest wykonanie badań molekularnych metodą PCR, które mają na celu wykrycie genu odpowiedzialnego za syntezę toksyn A i B.

Dodatkową opcją diagnostyczną jest wykonanie kolonoskopii, która może uwidocznić błony rzekome w postaci okrągłych tarczek, oraz wykonanie biopsji śluzówki z badaniem histopatologicznym. Jednak u osób z chorobami zapalnymi jelit oraz na immunosupresji zmiany mogą nie występować lub być niejednoznaczne.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit należy różnicować z:

• biegunką podróżnych,
• biegunką wirusową,
• wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit – leczenie

Najważniejszym elementem leczenia rzekomobłoniastego zapalenia jelit jest jak najszybsze odstawienie antybiotyku, który podejrzewamy o wywołanie infekcji C. difficile.

W dalszej kolejności stosuje się doustne antybiotyki celowane na Clostridioides, takie jak metronidazol lub wankomycyna. Czasami stosuje się również fidaksomycynę, która jednak ze względu na cenę jest rzadko wykorzystywana.

Istotne jest również leczenie objawowe, czyli stosowanie leków przeciwgorączkowych (np. paracetamol), intensywne nawadnianie, uzupełnianie albumin oraz lekkostrawna dieta bez laktozy i cukrów prostych (które mogłyby prowadzić do fermentacji i wzmożenia biegunki).

Już po kilku dniach dochodzi do poprawy stanu klinicznego – redukcji ilości wypróżnień, złagodzenia bólu brzucha, zmniejszenia leukocytozy oraz ustąpienia gorączki.

W biegunkach infekcyjnych nie stosuje się leków hamujących perystaltykę jelit, gdyż mogłoby to prowadzić do zaostrzenia choroby. W przypadku nawrotów można rozważyć przeszczep kału od osoby zdrowej, który pomoże pozbyć się Clostridioides z flory jelitowej osoby chorej. W razie wystąpienia powikłań, takich jak rozdęcie okrężnicy, konieczna może być interwencja chirurgiczna.

Zapobieganie rzekomobłoniastemu zapaleniu jelit

Najważniejszą prewencją jest zapobieganie infekcji C. difficile przez unikanie nieuzasadnionego przyjmowania antybiotyków. Według analiz jako społeczeństwo zdecydowanie nadużywamy leków przeciwbakteryjnych, stosując pozostałości antybiotyku z poprzedniego zachorowania przy każdej dolegliwości dróg oddechowych czy gorszym samopoczuciu. Pamiętajmy jednak, że większość infekcji jest spowodowana przez wirusy, na które antybiotyki nie działają. Nieodpowiedzialna antybiotykoterapia może także prowadzić do postępującej lekooporności bakterii, co grozi mutacjami i powstaniem super szczepów opornych na wszystkie znane nam leki.

W przypadku przebycia infekcji C. difficile kluczowe jest przyjmowanie probiotyku ze szczepem Saccharomyces boulardii przez 14 dni po zakończeniu antybiotykoterapii, co ma zmniejszyć ryzyko nawrotu.