Przetoka jelitowa – rodzaje, przyczyny, objawy

Przetoka (łac. fistula) to połączenie pomiędzy dwoma (lub więcej) narządami wyściełanymi nabłonkiem lub pomiędzy narządem wewnętrznym a skórą. W przypadku przetoki jelitowej takie połączenie rodzi szereg problemów, ze względu na wydostającą się z niej treść kałową, która może wywoływać zakażenie, niedożywienie (w połączeniach między jelitem grubym a cienkim) oraz zaburzenia elektrolitowe. Rosnącym obecnie problemem są przetoki jelit jatrogenne (na skutek działań medycznych), które stanowią powikłania pooperacyjne. Czym jest przetoka jelitowa? Czym grozi? Jak się ją leczy?

Jelito to odcinek przewodu pokarmowego między żołądkiem a odbytem, które odpowiada za większość procesów trawiennych oraz niemal wszystkie procesy wchłaniania substancji odżywczych z pokarmu i wydalania resztek pokarmowych. Dzielimy je na jelito cienkie oraz jelito grube. Ze względu na budowę nabłonkową i duże możliwości odbudowy każde przewlekłe drażnienie jelita i jego perforacja prowadzi do połączenia pętli jelita z samym sobą, innym narządem lub skórą z wytworzeniem przetoki.

Przetoka jelitowa – co to takiego?

Przetoka jelitowa jest nieprawidłowym połączeniem między pętlami jelita a inną pętlą jelita. Takie połączenie może się również tworzyć między innym narządem (przetoka wewnętrzna) albo pomiędzy pętlą jelita a skórą (przetoka zewnętrzna). Znana jest chorym i medykom już od zarania dziejów. Najstarszy przekaz o wydobywaniu się treści kałowej z rany kłutej brzucha pochodzi już z Księgi Sędziów (Stary Testament) w kontekście morderstwa króla Ehuda. Najlepiej znany jest ten o leczeniu przetoki okołoodbytniczej dotyczy króla Ludwika XIV (Króla Słońce) i balwierza Charles-François Félix’a, który przeprowadził pierwszą udaną operacją przetoki jelitowej. Mimo upływu czasu i rozwoju biomedycyny przetoki jelitowe wciąż są dużym problemem współczesnej chirurgii.

Sztuczna przetoka jelita

Wyjątkiem wśród przetok jest celowo wytworzona „sztuczna przetoka jelita”, czyli stomia. Ta wyłoniona przez chirurga w celach leczniczych przetoka jelitowo-skórna stanowi duży przełom medycyny, który umożliwia osobom chorym powrót do zdrowia mimo resekcji (wycięcia) lub uszkodzenia znacznej części jelit. Wyróżniamy ileostomię, czyli połączenie jelita cienkiego ze skórą (wyłaniana np. po niedrożności lub martwicy jelit), oraz kolostomię – połączenie jelita grubego ze skórą (wykorzystywane po onkologicznych resekcjach jelita grubego czy w przypadku powikłań chorób zapalnych jelit).

Przetoka jelitowa – dlaczego powstaje?

Jest ona efektem uszkodzenia (celowego lub jatrogennego) albo zapalenia jelit, które powodują mobilizację komórek z odczynem zapalnym, przebudowę tkanek jelita, ziarninowe gojenie rany, przyrastanie tkanek jelita do innych tkanek lub skóry oraz końcowo do wyprowadzenia ujścia jelita do światła powstałej przetoki.

Do najczęstszych przyczyn przetoki jelitowej należą:

• przyczyny jatrogenne (m.in. operacja chirurgiczna – największym ryzykiem powstania przetoki cechują się operacyjne zespolenia jelita grubego, które nawet w 15% kończą się przetoką),
• ropnie okołojelitowe,
• połknięte ciała obce,
• urazy (powstają np. w przypadku perforacji stłuczonego jelita),
• choroba Leśniowskiego-Crohna (ropnie oraz przetoki są niestety jej częstym powikłaniem),
• choroby zakaźne (np. HIV, gruźlica czy grzybica jelita),
• nowotwory,
• ostre zapalenie trzustki,
• zapalenie uchyłków okrężnicy.

Rodzaje przetok jelitowych

Spośród wielu różnych odmian przetok warto wyróżnić te, które najczęściej zdarzają się chorym z nieswoistymi zapaleniami jelit (ang. inflammatory bowel disease, IBD) – chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego:

• przetoki okołoodbytowe proste,
• przetoki okołoodbytowe złożone,
• przetoki jelitowo-pochwowe,
• przetoki jelitowo-pęcherzowe,
• przetoki jelitowo-skórne.

Przetoka jelitowa – objawy

Podstawowym objawem przetoki zewnętrznej jest wyciek treści jelitowej na skórę, jej drażnienie i powstanie lokalnego odczynu zapalnego. W przypadku przetoki wewnętrznej sytuacja jest nieco bardziej złożona i obarczona cięższym stanem chorego. Do objawów zaliczymy:

• osłabienie,
• utratę apetytu,
• nudności,
• wymioty,
• utratę masy ciała,
• biegunkę,
• zaparcia,
• krwawienia z układu pokarmowego,
• gaz w pęcherzu moczowym oraz jego infekcję (przetoka jelitowo-pęcherzowa),
• gaz oraz treść jelit w drogach rodnych (przetoka jelitowo-pochwowa),
• sepsę i ciężki stan ogólny osoby chorej (przy braku leczenia przetoki).

Przetoka jelitowa – diagnostyka i leczenie

Przetoka jelitowa należy do kręgu zainteresowań lekarza specjalisty chirurgii. Najważniejsza w postępowaniu jest gruntowna ocena stanu klinicznego chorego (czy konieczne jest postępowanie pilne czy odroczone), znalezienie przyczyny powstania przetoki oraz dokładne zbadanie osoby chorej. Należy ocenić: wielkość przetoki, jej połączenia, bliskość okolicznych narządów, znalezienie zbiorników płynowych dookoła przetoki oraz ocenę możliwości przyszłego jej zamknięcia.

W przypadku przetoki jelitowo-skórnej mamy też możliwość przeprowadzenia fistulografii, czyli wprowadzenia kontrastu do przetoki poprzez otwór w skórze.

Leczenie opiera się na sformułowanej przed laty zasadzie, że faza ostra przetoki musi być leczona zachowawczo, a operacyjnie dopiero faza przewlekła. Dlatego też dzielimy je na 3 fazy:

• stabilizacji chorego (trwa ona nawet 6 tygodni, w ramach których wprowadzone jest m.in. żywienie pozajelitowe – dożylne, które może zmniejszyć powstałą przetokę oraz ułatwić gojenie rany pooperacyjnej),
• oceny anatomicznej,
• operacji zamknięcia przetoki.

Zalecenia po leczeniu przetoki jelitowej

Po operacji ważne jest dbanie o odpowiednią i zróżnicowaną dietę, utrzymywanie higieny i czystości rany pooperacyjnej, suplementację probiotyków oraz uważną obserwację własnego organizmu. W razie wystąpienia objawów takich jak ból i zaczerwienienie w okolicy rany pooperacyjnej, ból brzucha, utrata masy ciała, krwawienie lub gorączka konieczna jest pilna wizyta lekarska.

Jak zapobiec przetoce jelitowej?

Ze względu na infekcyjne, zapalne oraz urazowe tło przetok jelitowych ogólne zasady profilaktyczne dotyczą zarówno chorego, jak i chirurga. Samoopieka pacjenta skupia się przede wszystkim na niedopuszczeniu do infekcji okołoodbytniczej, powstania ropnia, a w razie niepokojących objawów szybka wizyta u specjalisty. Po stronie chirurga są to: uzupełnienie niedoborów pokarmowych i elektrolitowych przed operacją, profilaktyczna antybiotykoterapia, możliwie niewielka resekcja jelita oraz częsta kontrola pooperacyjna.