Astma – przyczyny, objawy, leczenie astmy oskrzelowej

Astma – charakterystyka schorzenia. Rodzaje astmy

Astma (dychawica oskrzelowa) jest wieloczynnikową, heterogenną chorobą charakteryzującą się przewlekłym zapaleniem w obrębie oskrzeli oraz zmiennym nasileniem objawów. Pod wpływem bodźca (np. alergen, wirus, bakteria) komórki układu immunologicznego (makrofagi, mastocyty) pobudzane są do uwalniania różnych czynników zapalnych, tj. histaminy, prostaglandyny, leukotrieny, interleukiny. Substancje te powodują skurcz oskrzeli, pogrubienie ich błony śluzowej i nadmierne wydzielanie śluzu przez nią, zwiększoną przepuszczalność nabłonka naczyń krwionośnych, a także pobudzenie innych komórek układu odpornościowego. 

Astma to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych układu oddechowego i szacuje się, że choruje na nią 340 mln ludzi na świecie. U dzieci do okresu dojrzewania częściej dotyczy chłopców, u dorosłych występuje z większą częstością u płci żeńskiej. Astmę ze względu na etiologię można podzielić na:

• alergiczną (atopową) – najczęściej u dzieci i młodych dorosłych (80%); czynnikiem wyzwalającym jest alergen (najczęściej alergeny wziewne); może jej towarzyszyć inna choroba o tle atopowym (AZS, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek), 
• niealergiczną (nieatopową) – częściej u dorosłych; najprawdopodobniej w przebiegu nieprawidłowej odpowiedzi układu immunologicznego na zapalenia wirusowe lub bakteryjne. 

Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka zachorowania i przyczyny zaostrzeń

Wystąpienie choroby może być uwarunkowane osobniczo (określona predyspozycja genetyczna – wywiad rodzinny dodatni w kierunku alergii, nadreaktywności oskrzeli, płeć żeńska, rasa czarna, otyłość) lub środowiskowo (zanieczyszczenia środowiska – w tym dym tytoniowy, zwiększona ekspozycja na alergeny – także substancje chemiczne w miejscu pracy, dieta, przebyte infekcje wirusowe w dzieciństwie).

Mogą być wyzwalane także przez wysiłek fizyczny, silne emocje, zmianę temperatury otoczenia, zanieczyszczenia powietrza (smog, dym tytoniowy), leki (B-blokery, kwas acetylosalicylowy, NLPZ), alergeny pokarmowe (sztuczne barwniki, konserwanty). Na przebieg choroby źle wpływa także nieodpowiednie leczenie i brak pełnej kontroli objawów astmy, niski status ekonomiczny chorego, choroby współtowarzyszące (otyłość, przewlekły nieżyt nosa i zatok, inne choroby dróg oddechowych). 

Astma – objawy

Obturacja oskrzeli objawia się głównie dusznością – w przypadku astmatyków ma ona zmienne nasilenie, jest napadowa, głównie wydechowa, często występuje w nocy i nad ranem. Jest subiektywnym odczuciem braku powietrza, niektóre osoby mogą określać ją jako ucisk w klatce, zwiększoną męczliwość i osłabienie. Może jej towarzyszyć świszczący oddech, a w badaniu fizykalnym osłuchowo nad płucami są słyszalne świsty. O jej nasileniu pośrednio mówi poziom utlenowania hemoglobiny/saturacji krwi (mierzony pulsoksymetrem). W przebiegu astmy można też zaobserwować suchy kaszel, głównie w nocy i nad ranem, także po wysiłku – u dorosłych rzadko jako izolowany objaw.

Astma – rozpoznanie

W rozpoznaniu astmy ważne jest występowanie charakterystycznych objawów choroby oraz potwierdzenie zmiennej obturacji oskrzeli w badaniach czynnościowych układu oddechowego (spirometria i próba rozkurczowa). U pacjentów pediatrycznych sytuacja się komplikuje – małe dzieci nie są zdolne do wykonania takich badań ze względu na brak współpracy, zazwyczaj można je przeprowadzić u dzieci powyżej 5.-6. roku życia. Z tego względu u dzieci <5 r.ż. rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu (min. 3-4 epizody obturacji oskrzeli), wykluczenia innych przyczyn oraz dobrej odpowiedzi na leczenie przeciwastmatyczne. 

Do określenia, czy obturacja (czyli ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych) jest odwracalna, służy tzw. próba rozkurczowa. Polega na porównaniu wskaźników spirometrycznych przed i po podaniu leku rozszerzającego oskrzela (salbutamolu).

Astma oskrzelowa – leczenie

Intensyfikacja i dobór leczenia są uzależnione od stopnia nasilenia choroby, a także, w przypadku dzieci, od wieku. 

U najmłodszych lub osób bez kontaktu, niewspółpracujących, możliwe jest podanie leków w nebulizacji. Po każdej inhalacji sterydów wziewnych należy pamiętać o wypłukaniu jamy ustnej (profilaktyka grzybicy).

W terapii astmy wykorzystuje się leki:

• podtrzymujące, kontrolujące przebieg choroby – należą do nich sterydy wziewne (GKS), długodziałające β2-mimetyki (LABA > 4. roku życia – formoterol, salmeterol), tiotropium (> 6. roku życia), leki przeciwleukotrienowe (LTRA > 6. miesiąca życia – montelukast).
• doraźne (tzw. objawowe) – stosowane krótkotrwale, w przypadku nagłego skurczu oskrzeli i napadu duszności: krótkodziałające β-mimetyki (SABA-salbutamol, fenoterol), krótkodziałające antycholinergiki (> 6. roku życia – bromek ipratropium). 

Według najnowszych wytycznych GINA 2020 zawsze w przypadku konieczności zażycia SABA, leki te muszą być podane razem z wziewnymi sterydami, nie można stosować ich jako jedynej terapii. W przypadku zaostrzeń czasami istnieje konieczność włączenia doustnych GKS. 

W przypadku ciężkiej, słabo kontrolowanej astmy istnieje możliwość zastosowania leków biologicznych. Są to takie substancje, jak: omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab,. Są to przeciwciała monoklonalne wiążące odpowiednio: przeciwciała IgE, interleukiny IL-5, IL-4. Jeśli razem z astmą współistnieje alergia, to korzystne może być także leczenie przeciwalergiczne, w tym swoista immunoterapia alergenowa (czyli tzw. odczulanie). Ważne jest także unikanie ekspozycji na alergeny.

Atak astmy – postępowanie

W przypadku napadu astmy konieczne jest przede wszystkim zażycie leku rozszerzającego oskrzela (formoterol, salbutamol, fenoterol, bromek ipratropium) w dawce ustalonej wcześniej z lekarzem prowadzącym. W przypadku ciężkiego przebiegu lub braku poprawy po zastosowanym leczeniu, konieczna jest jak najszybsza konsultacja z lekarzem.

Jeśli doszło do obniżenia saturacji krwi (SpO2 <92%) i rozwijającego się niedotlenienia organizmu konieczne będzie podanie tlenu. Chory jest wtedy senny, splątany, ma przyspieszony oddech oraz zwiększone tętno, rozwija się sinica ośrodkowa (zasinienie wokół ust).