Wole tarczycy – przyczyny i leczenie powiększonej tarczycy

Czym jest wole tarczycy? Powiększona tarczyca – klasyfikacja WHO

Wolem tarczycy określa się powiększenie objętościowe tarczycy (u kobiet >20 ml, u mężczyzn >25 ml, u dzieci – w zależności od wieku i płci). Częściej obserwowane jest ono u płci żeńskiej. 

Klasyfikacja WHO pod względem wielkości wola w badaniu przedmiotowym wyróżnia 3 stopnie:

• 0 – brak wola
• 1 – przy zwykłym ułożeniu głowy wole jest niewidoczne, ale jest wyczuwalne w badaniu palpacyjnym,
• 2 – wole widoczne przy zwykłym ułożeniu głowy.

Wole tarczycy – co może oznaczać?

Istnieje kilka mechanizmów prowadzących do powstania wola tarczycy. Przerost komórek może wystąpić na skutek stymulacji TSH (hormon tyreotropowy produkowany przez przysadkę, pobudzający komórki tarczycy do produkcji hormonów) – pod wpływem miejscowych czynników wzrostu (EGF, IGF) dochodzi do zwiększenia liczby tyreocytów (komórek tkanki gruczołowej tarczycy). Wytworzeniu wola sprzyja także zmniejszenie się czynnika TGFβ mającego działanie antyproliferacyjne. Ma to najczęściej związek z niedoborem jodu. Działanie wolotwórcze ma również nadmiar jodu, substancje goitrogenne w żywności i środowisku (naturalnie występujące w roślinach flawonoidy i glikozylany, zanieczyszczenia tiocyjankami, nadchloranami itp.), a także promieniowanie jonizujące (po radioterapii okolic szyi i głowy). 

Powstawaniu wola sprzyja niedobór selenu, żelaza, witaminy A. Powiększenie tarczycy może występować w przebiegu chorób autoimmunologicznych: w chorobie Hashimoto rolę odgrywa głównie zwiększone stężenie TSH, a w chorobie Gravesa-Basedowa pod wpływem działania autoprzeciwciał dochodzi do pobudzenia tyreocytów do wzrostu. Rodzinne występowanie wola może wskazywać na przyczynę genetyczną.

Wole tarczycy – rodzaje

Wole tarczycowe – częstość występowania

Ze względu na częstość występowania wola w populacji dzieli się je na:

• endemiczne – wole u >10% ludności danego obszaru lub u dzieci 6-14 r.ż. >5 % ,
• sporadyczne – <10% populacji osób dorosłych zaopatrzonych w jod lub z częstością występowania wola u dzieci 6-14 r.ż. <5%.

Wole tarczycy – budowa

Ze względu na budowę wyróżnia się: 

• wole proste (miąższowe, rozlane) – tarczyca powiększona jest równomiernie; powstaje najczęściej na tle niedoboru jodu oraz chorób autoimmunologicznych,
• wole guzkowe – występują ogniskowe zaburzenia w budowie w postaci guzków (rozrost, zwłóknienie, zwyrodnienie); na obszarach dotkniętych w przeszłości niedoborem jodu może rozwinąć się z wola rozlanego.

Wole tarczycy – czynność hormonalna

Ze względu na czynność hormonalną wyróżnia się:

• wole nadczynne (wole toksyczne) – zmianom morfologicznym tarczycy towarzyszą zaburzenia produkcji hormonów w postaci nadmiaru tyroksyny i trijodotyroniny. Rozwija się powoli, w ciągu kilkunastu lat z wola prostego (niedobór jodu) przez wole guzkowe nietoksyczne do wola guzkowego toksycznego, może też wystąpić w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa; początkowo wole nadczynne może być skąpoobjawowe, a do nagłego wzrostu nadprodukcji hormonów dochodzi pod wpływem podania dużej dawki jodu (np. w środkach kontrastowych, amiodaronie),
• wole obojętne (nietoksyczne) – najczęstsza postać początkowa wola, tarczyca jest w stanie eutyreozy – poziom T3 i T4, a także TSH są w normie,
• wole niedoczynne – współtowarzyszy mu niedobór hormonów tarczycy, występuje rzadko. 

Wole tarczycy – objawy towarzyszące powiększeniu tarczycy

Objawy współtowarzyszące wolom tarczycy zależą od ich wielkości (objawy miejscowe) i czynności hormonalnej tkanki gruczołowej. W przypadku dużego wola może występować ucisk na drogi oddechowe i przełyk, powodując duszność, świsty oddechowe, kaszel, chrypkę, zaburzenia połykania. Przy masywnym powiększeniu tarczycy może pojawić się zespół żyły górnej (zaburzenie spływu żylnego: poszerzenie naczyń żylnych powyżej szyi, z towarzyszącym zaczerwienieniem i obrzękiem twarzy), co sprzyja zakrzepicy. W przypadku nadczynnego wola będą występować objawy nadczynności tarczycy (tachykardia, nerwowość, nadpotliwość, nadciśnienie tętnicze, uczucie gorąca, spadek masy ciała).

Wole tarczycy – diagnostyka

Podstawowym obrazowym badaniem diagnostycznym jest USG tarczycy. Pozwala ono na dokładne określenie wielkości tarczycy, położenia i struktury tkanki gruczołowej oraz wykrycie zmian ogniskowych. Inne badania obrazowe, przydatne np. w przypadku wola zamostkowego, to tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Do oceny czynnościowej gruczołu wykorzystywana jest scyntygrafia, w której określa się wychwyt radioznacznika przez komórki tarczycy. Jest to bardzo przydatne w przypadku podejrzenia wola zamostkowego, guzków autonomicznych z eutyreozą, ektopii lub odszczepów tkanki tarczycy. 

W każdym przypadku wola konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych pod kątem czynności wydzielniczej (TSH, T3 i T4), a przy podejrzeniu chorób autoimmunologicznych oznacza się przeciwciała anty-Tg, anty-TPO, anty-TSHR. Zmiany guzkowe ocenia się w biopsji cienkoigłowej.

Wole tarczycy – leczenie 

Konieczność leczenia i rodzaj wdrożonej terapii uzależnione są od typu wola, jego rozmiaru i przyczyny jego powstania. Wole miąższowe obojętne najczęściej nie wymaga leczenia. W większości przypadków spowodowane jest niedoborem jodu – skuteczna zatem będzie w tym przypadku suplementacja jodu, często w skojarzeniu z L-tyroksyną. W wolu guzkowym nietoksycznym leczenie jodem jest niezalecane, ponieważ może wyidukować nadczynność tarczycy. W przypadku wola nadczynnego (np. w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa) stosuje się tyreostatyki, ale mogą one przejściowo, na skutek supresji tarczycy, powodować wzrost TSH i powiększenie się wola. 

Zabieg chirurgiczny konieczny jest w sytuacji istotnego ucisku na drogi oddechowe, który zagraża życiu pacjenta, w przypadku braku efektu po leczeniu farmakologicznym, przy podejrzeniu nowotworu lub pojawieniu się zmian guzkowych. Zazwyczaj jest to wycięcie subtotalne (z pozostawieniem ok. 10 g miąższu tarczycy). Jeśli operacja jest niemożliwa lub wole nawraca, włącza się leczenie jodem promieniotwórczym, które zmniejsza wole średnio o 30-60%.