Śpiączka cukrzycowa: hiper- i hipoglikemiczna. Czym jest i co ją powoduje? Postępowanie przy śpiączce w cukrzycy

Cukrzyca może prowadzić do powikłań. Dzieli się je na przewlekłe oraz ostre. Powikłania przewlekłe dotyczą drobnych i większych naczyń krwionośnych (mikroangiopatia, retino- i nefropatia; makroangiopatia – miażdżyca tętnic kończyn dolnych, udar mózgu, zawał serca), układu nerwowego autonomicznego i obwodowego (neuropatia). Do ostrych powikłań zaliczamy hipoglikemię oraz powodowane hiperglikemią kwasicę ketonową, mleczanową, zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny oraz śpiączki. 

Śpiączka cukrzycowa – co to jest, co ją powoduje i jakie są jej rodzaje? 

Śpiączka cukrzycowa jest ostrym zaburzeniem metabolicznym, stanem zagrożenia życia. Może wynikać z niedocukrzenia (hipoglikemii) – wtedy ma gwałtowny przebieg – a także przecukrzenia (hiperglikemii) i wówczas ma łagodniejszy przebieg, jednak stopniowo prowadzi do poważnego odwodnienia organizmu, zaburzeń elektrolitowych, a nawet śmierci.  

W zależności od mechanizmu wyróżniamy następujące rodzaje śpiączek cukrzycowych: 

• kwasicę i śpiączkę ketonową (druga co do częstości), 
• zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny (śpiączka hiperglikemiczna),
• kwasicę i śpiączkę mleczanową (występuje sporadycznie), 
• śpiączkę spowodowaną hipoglikemią (najczęstsza). 

Śpiączka hipoglikemiczna lub hiperglikemiczna może być spowodowana:

• błędami w stosowaniu insulinoterapii, np. przyjmowania zbyt małych dawek insuliny lub jej pominięcie (hiperglikemiczna), lub zbyt dużych dawek insuliny (hipoglikemiczna),
• błędami w żywieniu, np. za małej ilości węglowodanów, zbyt długich przerw między posiłkami (hipoglikemiczna) lub zbyt dużej ilości węglowodanów, zwłaszcza prostych (hiperglikemiczna),
• zaburzeniem wchłaniania insuliny z powodu zmiany miejsca jej wstrzyknięć (jeśli wkłuwamy się w zrosty insulina będzie się wchłaniać gorzej, wolniej i może spowodować hiperglikemię) lub jej złego przechowywania (za niskie lub za wysokie temperatury zmieniają działanie insuliny),
• zaburzeniem podaży insuliny z powodu stresu, dodatkowej choroby, infekcji, zakażeń, zaburzeń hormonalnych, sterydoterapii (wzrasta zapotrzebowanie na insulinę, jeśli tego nie uwzględnimy możemy doprowadzić do hiperglikemii) lub nadmiernego wysiłku fizycznego (hipoglikemia),
• nierozpoznaną i nieleczoną cukrzycą (hiperglikemia),
• ciąża,
• nadużywaniem alkoholu,
• niedoborem hormonów kontrregulujących (niedoczynność kory nadnerczy, tarczycy) powodujących hipoglikemię. 

Symptomy śpiączki cukrzycowej 

Zanim dojdzie do śpiączki cukrzycowej organizm prezentuje pewne objawy ostrzegawcze, na podstawie których można podejrzewać, że zbliża się zagrożenie. 

Objawy śpiączki hipoglikemicznej 

Śpiączka hipoglikemiczna bardzo szybko może doprowadzić do trwałych zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym, a nawet do śmierci.  Jest ona zawsze wynikiem dużego niedoboru glukozy-głównego źródła energii dla mózgu (neuroglikopenia).   

Objawy niedocukrzenia możemy obserwować już od poziomu cukru poniżej 70 mg/dl . Są to: 

• pobudzenie psychoruchowe, a nawet agresja, 
• splątanie, zaburzenia kojarzenia, 
• osłabienie, drżenie rąk, 
• zawroty i bóle głowy, 
• kołatanie serca, 
• uczucie silnego głodu, 
• nadmierne pocenie się, wilgotna skóra 
• rozszerzone źrenice.

Kiedy stężenie glukozy spada poniżej poziomu 45 mg/dl pojawiają się: 

• niezdolność do skupienia uwagi, 
• zaburzenia mowy, 
• zaburzenia widzenia, w końcu
• utrata przytomności, drgawki 

Objawy śpiączki hiperglikemicznej 

Śpiączki wynikające z kwasicy ketonowej, mleczanowej czy zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego narastają stopniowo. Obserwujemy: 

• znaczne osłabienie, zmęczenie,
• wzmożone pragnienie,
• nadmierne wydalanie moczu,
• bóle brzucha, nudności, wymioty, suchość skóry i śluzówki jamy ustnej,
• oddech Kussmaula – szybki, płytki – tzw. oddech gonionego psa,
• zapach acetonu, jabłek z ust,
• przyspieszone tętno z niskim ciśnieniem tętniczym – obraz wstrząsu,
• utratę przytomności. 

Leczenie i rokowania przy śpiączce cukrzycowej 

Najczęstszą śpiączką cukrzycową jest śpiączka hipoglikemiczna. Po jej stwierdzeniu należy podać 6 ampułek 20% glukozy, a następnie kontynuować wlew 10% glukozy dożylnie pod kontrolą glikemii. Można podać 1–2 mg glukagonu domięśniowo lub podskórnie.  

Przeciwwskazaniem do jego podania są: 

• hipoglikemia spowodowana przedawkowaniem pochodnych sulfonylomocznika,
• hipoglikemia po alkoholu,
• hipoglikemia po wysiłku fizycznym. 

Kolejną co do częstości występowania jest kwasica i śpiączka ketonowa. Podstawą jej rozpoznania są: hiperglikemia, kwasica metaboliczna oraz obecne ciała ketonowe we krwi i/lub moczu. Jej leczenie (jak każdej śpiączki) wymaga intensywnego nadzoru i znalezienia (wyeliminowania) przyczyny. Polega głównie na nawodnieniu chorego (niedobór płynów wynosi około 6–8 litrów), wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych (głównie niedoboru potasu) i kwasowo-zasadowych oraz walka z hiperglikemią za pomocą insulinoterapii dożylnej. Śmiertelność kwasicy ketonowej to około 5%. 

Zespół hiperglikemiczno-hipermolalny charakteryzuje się wysoką hiperglikemią (powyżej 600 mg/dl), wzrostem osmolalności osocza, znacznym odwodnieniem (około 12 litrów), zaburzeniami świadomości bez laboratoryjnych wskaźników kwasicy bądź ketozy. Leczenie obejmuje nawodnienie pacjenta (musi być powolne, a przetaczane płyny hipotoniczne, czyli nie 0,9, ale 0,45% roztwór NaCl), podawanie insuliny dożylnie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i przywrócenie równowagi kwasowo-zasadowej. Zespół ten dotyczy często osób starszych, z chorobami współistniejącymi; obarczony jest dużym ryzykiem zgonu (około 15%). 

Kwasica mleczanowa jest stosunkowo rzadka. Cechuje się nagromadzeniem we krwi mleczanów, rozwija się w następstwie niedotlenienia tkanek w przebiegu wstrząsu, zatoru tętniczego, ostrej niewydolności krążeniowej, oddechowej. Często obserwujemy ją przy nadużywaniu alkoholu u osób z niewydolnością wątroby i nerek, zwłaszcza kiedy jest u nich stosowana metformina. 

Leczenie jest niezwykle trudne – podawane są wlewy insuliny i glukozy dożylnie, a także wyrównywana bardzo głęboka kwasica (dożylne podawanie wodorowęglanu sodu). Pomimo to, śpiączka ta jest obarczona najwyższym wskaźnikiem zgonów (około 50%). 

Często powracające stany hipo- i hiperglikemii są bardzo niebezpieczne dla zdrowia i po pewnym czasie nie dają już objawów ostrzegawczych zbliżającego się zagrożenia. W wyniku tych stanów może dojść do trwałych, nieodwracalnych zmian w strukturze i funkcji mózgu, a nawet śmierci. Dotyczy to zwłaszcza głębokiej hipoglikemii, nieleczonej lub leczonej zbyt późno.  

Pierwsza pomoc przy śpiączce cukrzycowej 

Mając do czynienia z osobą nieprzytomną, należy przede wszystkim zmierzyć jej poziom cukru. Nieprzytomnego należy ułożyć w pozycji bocznej bezpiecznej i zadzwonić po pogotowie. Jeśli poziom cukru jest bardzo niski lub wręcz nie do oznaczenia (na wyświetlaczu glukometru pojawia się symbol LO), nie należy wkładać pacjentowi nic do ust, trzeba podać jak najszybciej dożylnie 20% glukozę lub – domięśniowo bądź podskórnie – glukagon. Dopiero po odzyskaniu przytomności można podać doustnie węglowodany, na przykład słodkie płyny pod kontrolą poziomu cukru. 

W śpiączce wywołanej hiperglikemią (na wyświetlaczu glukometru symbol HI) konieczne jest nawodnienie dożylne płynami oraz podawanie dożylne insuliny. Ważne jest także uzupełnienie elektrolitów – sodu i potasu. W każdym przypadku wystąpienia śpiączki cukrzycowej konieczna jest hospitalizacja i ustalenie jej przyczyny. Prawidłowe bowiem ich leczenie zmniejsza znacznie śmiertelność. 

Łatwiej zapobiegać niż leczyć, dlatego najlepszym postępowaniem jest dbanie o dobre wyrównanie cukrzycy, stosowanie zbilansowanej diety, systematyczna kontrola glikemii oraz unikanie alkoholu. Ważna jest także stała edukacja pacjenta i umiejętność dostosowywania dawek leków, w tym głównie insuliny do różnych sytuacji (dodatkowa infekcja, wysiłek fizyczny).