Śpiączka wątrobowa – czym jest? Przyczyny, objawy, leczenie i rokowania
Śpiączka wątrobowa to najcięższy stopień zaburzeń funkcji mózgu w przebiegu uszkodzenia wątroby, czyli encefalopatii wątrobowej. Ciężkie uszkodzenie wątroby prowadzi m.in. do nagromadzenia się toksyn, które zaburzają pracę ośrodkowego układu nerwowego. Śpiączka wątrobowa może przejawić się zarówno w ostrej, jak i w przewlekłej marskości wątroby. W obu przypadkach wskazuje na złe rokowanie.
Śpiączka wątrobowa – co to jest?
Śpiączka wątrobowa to najcięższy stopień kliniczny encefalopatii wątrobowej. Wątroba spełnia w organizmie kilkaset ważnych funkcji. Jednym z jej zadań jest neutralizacja toksyn. Większość krwi pochodzącej z jelit dostaje się do krążenia obwodowego po przejściu przez wątrobę. W przebiegu niewydolności wątroby (zarówno tej ostrej, jak i przewlekłej) funkcje te są zaburzone.
Przyczyny śpiączki wątrobowej
W zależności od przyczyny wyróżnia się różne typy encefalopatii wątrobowej, w przebiegu której może wystąpić śpiączka. Typ A to ostra encefalopatia wątrobowa, która może rozwinąć się np. w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu. Może do niej dojść również u osób z przewlekłą niewydolnością wątroby pod wpływem czynnika wyzwalającego takiego jak ostre zakażenie, zaburzenia elektrolitowe lub krwawienie z przewodu pokarmowego. Przyczynami ostrej niewydolności wątroby mogą być też zatrucia, np. niektórymi lekami, a nawet muchomorem sromotnikowym.
Encefalopatia typu B jest związana z tzw. pomostowaniem systemowo-wrotnym. Jest to rodzaj połączenia naczyniowego pomiędzy układem wrotnym, a układem żylnym z pominięciem wątroby. Zabieg taki wykonuje się u osób z podwyższonym ciśnieniem w układzie wrotnym. Pozwala on uniknąć powikłań nadciśnienia wrotnego, ale stwarza ryzyko rozwoju encefalopatii wątrobowej. W skrajnych przypadkach także śpiączki wątrobowej.
Encefalopatia typu C rozwija się w przebiegu przewlekłej niewydolności wątroby, np. w przebiegu marskości wątroby. Uszkodzenie takie może rozwinąć się m.in. u alkoholików, przy pierwotnych lub przerzutowych nowotworach zlokalizowanych w wątrobie, w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby.
Jak objawia się śpiączka wątrobowa?
Śpiączka wątrobowa to stan całkowitej utraty świadomości. Chory jest nieprzytomny i nie reaguje na bodźce. Dodatkowo obserwuje się poszerzenie źrenic, brak reakcji źrenic na światło oraz tzw. sztywność odmóżdżeniową. Przebieg naturalny encefalopatii wątrobowej może być różny. Zaburzenia świadomości mogą narastać stopniowo, ale śpiączka może pojawić się też nagle. Narastający obrzęk mózgu może powodować występowanie napadów padaczkowych.
Śpiączce wątrobowej zwykle towarzyszą inne objawy ostrej niewydolności wątroby. Często jeszcze przed głębokimi zaburzeniami świadomości pojawia się żółtaczka. Mogą także pojawić się objawy niewydolności krążenia oraz skazy krwotocznej. U osób z marskością wątroby, np. w przebiegu nadużywania alkoholu, może wystąpić wodobrzusze.
Diagnostyka i leczenie śpiączki wątrobowej
Do szybkiej oceny zaburzeń świadomości przy podejrzeniu śpiączki wątrobowej stosuje się skalę Glasgow. W jej skład wchodzi ocena otwierania oczu, kontakt słowny z chorym i reakcja ruchowa. Po potwierdzeniu utraty świadomości należy określić jej przyczynę. Ponieważ niemożliwe jest zebranie wywiadu z pacjentem, bardzo duże znaczenie mają informacje o pacjencie uzyskane od bliskich. Istotne są szczegóły dotyczące przyjmowanych leków, chorób przewlekłych, ciąży, zagranicznych podróży, przyjmowanych posiłków itp.
W badaniu fizykalnym można stwierdzić wspomniane wcześniej nieprawidłowości. Zwykle wykonuje się też szeroki panel badań laboratoryjnych krwi. Na niewydolność wątroby mogą wskazywać m.in. zaburzenia w morfologii, zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia elektrolitowe, podwyższone poziomy enzymów wątrobowych, podwyższone stężenia amoniaku, bilirubiny i mleczanów. W celu określenia przyczyny uszkodzenia wątroby zleca się również badania krwi pod kątem zatruć różnymi substancjami lub przeciwciał skierowanych przeciwko wirusom zapalenia wątroby. W celu różnicowania śpiączki wątrobowej z innymi stanami ciężkich zaburzeń świadomości konieczne jest dokładne badanie neurologiczne. W razie potrzeby wykonuje się badanie EEG.
Badania obrazowe są pomocne przy potwierdzeniu śpiączki wątrobowej oraz ustaleniu przyczyny uszkodzenia wątroby. Badanie USG jest szczególnie przydatne przy ocenie unaczynienia wątroby oraz ewentualnego poszerzenia dróg żółciowych. Z kolei badania takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny pozwalają określić zmiany ogniskowe w wątrobie takie jak guzy nowotworowe. Tomografia komputerowa głowy może również służyć różnicowaniu śpiączki wątrobowej z innymi przyczynami zaburzeń świadomości, np. z udarem mózgu.
Jeśli przyczyna uszkodzenia wątroby jest odwracalna, należy dążyć do jej usunięcia. Odpowiednio w przypadku wirusowego zapalenia wątroby należy włączyć leczenie przeciwwirusowe, przy zatruciach podać odtrutkę itd. Leczenie powinno być prowadzone w oddziale intensywnej terapii. Ważne jest podtrzymywanie funkcji życiowych oraz zapobieganie pozostałym powikłaniom niewydolności wątroby. Jeśli natomiast uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, jedyną skuteczną formą terapii może okazać się przeszczep wątroby.
Śpiączka wątrobowa – rokowania
Śpiączka wątrobowa pojawiająca się w przebiegu uszkodzenia wątroby przemawia za złym rokowaniem. Szanse na przeżycie zależą od etiologii encefalopatii wątrobowej i wynoszą od kilku do kilkunastu procent. U osób, które wyszły ze śpiączki wątrobowej, szanse na długotrwałe przeżycie wynoszą najwyżej kilkanaście procent. Jest tak m.in. ze względu na pozostałe powikłania niewydolności wątroby (krwawienia, niewydolność krążenia). Ciężko określić, ile w danym przypadku może trwać śpiączka wątrobowa. Kluczowe są jednak pierwsze tygodnie. Wybudzenie ze śpiączki wątrobowej nie jest równoznaczne z powrotem do pełnej świadomości. Zdarza się, że śpiączka przechodzi w tzw. stan minimalnej świadomości lub stan wegetatywny.
U osób zagrożonych śpiączką wątrobową, np. u alkoholików z marskością wątroby, bardzo duże znaczenie mają odpowiednia dieta i zdrowy styl życia. Stosowanie się do zaleceń pozwoli opóźnić rozwój encefalopatii wątrobowej. Obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania alkoholu i palenia papierosów. Dieta powinna być dostosowana do stopnia wydolności wątroby oraz niedożywienia pacjenta.
U chorych, u których nie wystąpiły jeszcze objawy encefalopatii, konieczne jest zapewnienie prawidłowej podaży białka, nawet do 1,5 g na kilogram masy ciała dziennie. Należy spożywać łatwostrawne źródła białka i tłuszczów, np. chude mięso i nabiał, a wykluczyć pokarmy ciężkostrawne i wzdymające. Zalecane jest częste przyjmowanie niewielkich posiłków.
Inaczej wygląda dieta chorego z niewyrównaną niewydolnością wątroby lub z jawnymi objawami encefalopatii. Produkty spożywcze nadal powinny być lekkostrawne, ale należy również ograniczyć podaż białka do maksymalnie 0,5 g na kilogram masy ciała dziennie. Jeśli jest taka możliwość, wskazane jest stosowanie ubogobiałkowego pieczywa i nabiału. W miarę możliwości należy uzupełniać dietę chorego o specjalne odżywki. Konieczne jest także wyrównywanie niedoborów witamin i elektrolitów, a także suplementacja niektórych aminokwasów (argininy i ornityny). Osoby z niewydolnością wątroby oraz ich bliscy powinni zasięgnąć porady dietetycznej, aby uzyskać informacje zasadach prawidłowego żywienia.
