Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze powinno być mierzone u dzieci powyżej 3 roku życia, co najmniej raz w roku, w trakcie rutynowych wizyt kontrolnych oraz wizyt związanych z problemami zdrowotnymi. U dzieci poniżej 3 roku życia pomiar ciśnienia tętniczego zalecany jest u maluchów z rozpoznanymi już innymi problemami zdrowotnymi. Co prawda w Polsce obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia, zgodnie z którym pomiary powinno się wykonywać u każdego dziecka powyżej 12 miesiąca życia w trakcie każdej wizyty lekarskiej, jednak u dzieci poniżej 3 roku życia badanie to jest obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia/błędu ze względu na brak współpracy ze strony dziecka.

Jak rozpoznać nadciśnienie tętnicze?

Zgodnie z ogólnie przyjętą definicją nadciśnienia tętniczego u dzieci, do jego rozpoznania wymagane jest stwierdzenie w trakcie 3 niezależnych pomiarów (pamiętając o doborze właściwego rozmiaru mankietu) wartości ciśnienia tętniczego równych lub przekraczających 95 cc (centyl) dla wieku, płci i wzrostu (wartości te odczytuje się z siatek centylowych). Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży zależy od metody pomiaru (Holtera ciśnieniowego lub tradycyjnych pomiarów gabinetowych). Na podstawie pomiaru gabinetowego wyróżnia się:

• prawidłowe BP (ciśnienie tętnicze) — wartości BP poniżej 90 cc dla danej płci, wieku i wzrostu danego pacjenta;
• ciśnienie wysokie prawidłowe - wartości SBP (skurczowe) i/lub DBP (rozkurczowe) między 90 i 95 cc, a u młodzieży wartości BP powyżej 120/80 mmHg;
• nadciśnienie tętnicze — średnie wartości SBP i/lub DBP ocenione na podstawie przynajmniej 3 niezależnych pomiarów większe lub równe 95 cc dla płci, wieku i wzrostu dziecka;
• nadciśnienie białego fartucha — wartości BP w pomiarach wykonywanych przez personel medyczny przekraczają 95 cc, a w pomiarach wykonywanych w warunkach domowych lub w ABPM (Holter ciśnieniowy) mieszczą się w granicach normy;
• nadciśnienie tętnicze 1 stopnia — wartości BP w granicach od 95 cc do maksymalnie + 5 mmHg powyżej 99 cc dla płci, wieku i wzrostu dziecka;
• nadciśnienie tętnicze 2 stopnia — wartości BP przekraczają 99 cc dla płci, wieku i wzrostu o więcej niż 5 mmHg. W klasyfikacji nadciśnienia tętniczego u dzieci nie wyodrębniono nadciśnienia ciężkiego oraz nadciśnieniowych stanów pilnych i nagłych. Niemniej, ze względów praktycznych stosowane są odpowiednie definicje tych stanów:
• nadciśnienie tętnicze ciężkie — wartości BP przekraczające 30 mmHg wartości 99 cc dla płci, wieku i wzrostu dziecka;
• nadciśnieniowe stany pilne  — zagrażająca niewydolność narządowa w przebiegu nadciśnienia tętniczego, wymagająca szybkiej interwencji, zwykle z towarzyszącymi niespecyficznymi objawami, jak bóle głowy, wymioty;
• nadciśnieniowe stany nagłe— dokonane lub dokonujące się uszkodzenia narządowe w przebiegu nadciśnienia tętniczego, najczęściej z niewydolnością narządową, z objawami encefalopatii, ze zmianami naczyniowymi na dnie oka.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego na podstawie ABPM pozwala dodatkowo na wydzielenie nadciśnienia maskowanego definiowanego jako nieprawidłowe wartości BP w pomiarze ABPM i prawidłowe w pomiarze metodą tradycyjną.

U dzieci z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym zaleca się prowadzenie domowych pomiarów BP aparatem oscylometrycznym poddanym walidacji. Należy stosować normy opracowanych dla dzieci i młodzieży w wieku 6–18 lat. Dla dzieci młodszych nie opracowano norm BP dla domowych pomiarów BP (HBPM). Optymalna jest ocena dokonywana na podstawie pomiarów porannych i wieczornych wykonanych w ciągu kolejnych 7 dni. Rzetelnie prowadzone HBPM są uznawane za wiarygodny wskaźnik efektywności leczenia hipotensyjnego.

Pomiar ABPM (Holter ciśnieniowy) zaleca się u wszystkich dzieci w wieku powyżej 5 lat, u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze na podstawie pomiarów gabinetowych.

Problemy interpretacyjne

W interpretacji wyniku pomiaru BP należy wziąć pod uwagę wiek, płeć i wzrost badanego. Istotne problemy dotyczą noworodków, dzieci w 1 roku życia i nastolatków. U noworodków i dzieci w 1 roku życia, u których wykonano pomiar BP zaleca się tylko ocenę SBP (skurczowego ciśnienia). Inne problemy interpretacyjne dotyczą nastolatków. Należy zwrócić uwagę, chociażby na to, że wartości 95 cc SBP u dziewczynek w wieku 13–18 lat są znacznie niższe od wartości obserwowanych u chłopców, a w wieku 18 lat, wartości zarówno SBP (skurczowe), jak i DBP (rozkurczowe) u dziewczynek są niższe o 5−10 mmHg od wartości 140/90 mm Hg. Powyższe różnice w okresie dojrzewania stanowią źródło problemów w trakcie diagnostyki nadciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów.

Jakie objawy może dawać nadciśnienie u dzieci i młodzieży?

Objawy nadciśnienia są niecharakterystyczne. Zwykle przebiega ono bezobjawowo. Niekiedy obserwuje się zwiększoną męczliwość, bóle głowy, zaburzenia snu, nadpobudliwość, krwawienia z nosa, chudnięcie, zaburzenia widzenia, upośledzenie czynności nerek. W związku z powyższym bardzo ważne są pomiary ciśnienia tętniczego u wszystkich dzieci powyżej 3 roku życia.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest główną przyczyną nadciśnienia tętniczego u dzieci powyżej 12 roku życia i stanowi to około 50% wszystkich przypadków nadciśnienia w wieku rozwojowym. Dominującą przyczyną nadciśnienia tętniczego pierwotnego jest zaburzenie składu ciała, otyłość trzewna, zaburzenia relacji tkanka mięśniowa-tkanka tłuszczowa oraz zaburzenia metaboliczne.

Metody oceny uszkodzenia narządowego

Nadciśnienie tętnicze bez względu na to czy jest ono wtórne (wynikające z innych chorób) czy pierwotne bardzo długo może nie dawać żadnych objawów, a tym samym przez nieznany okres czasu może siać spustoszenie w naszym organizmie poprzez niekorzystne oddziaływanie na narządy wewnętrzne. Dlatego w momencie rozpoznania nadciśnienia tętniczego należy wykonać podstawowe badania oceniające zaawansowanie powikłań narządowych wywołanych nadciśnieniem tętniczym. Należą do nich:

• ocena masy lewej komory, czynności skurczowej i rozkurczowej w badaniu echokardiograficznym;
• badanie EKG;
• ocena dna oka;
• ocena czynności nerek.

Zasady diagnostyki różnicowej nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

Diagnostyka różnicowa nadciśnienia tętniczego u dzieci obejmuje 3 etapy. Zakres badań diagnostycznych zależy od stopnia nadciśnienia, wieku dziecka i towarzyszących mu chorób przewlekłych.

• Etap 1 obejmuje potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego, wykluczenie nadciśnienia białego fartucha, klasyfikację stopnia nadciśnienia, ocenę uszkodzenia narządowego, głównych zaburzeń metabolicznych oraz podstawowe badania dodatkowe pozwalające wykluczyć nadciśnienie tętnicze wtórne.
• Etap 2 diagnostyczny obejmuje badania wymagające hospitalizacji i dotyczy na ogół dzieci, u których stwierdzono nadciśnienie tętnicze 2 stopnia i dzieci młodsze z nadciśnieniem.
• Etap 3 to dodatkowe, wysoce specjalistyczne badania zarezerwowane dla pacjentów, u których mimo przeprowadzenia pełnej diagnostyki na etapach 1 i 2 nie ustalono rozpoznania lub nadciśnienie tętnicze jest oporne na leczenie.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży powinno być potwierdzone pomiarem ABPM (Holter ciśnieniowy). Ze względu na brak norm dla młodszych dzieci i możliwość fałszywie dodatnich rozpoznań, do badania ABPM powinny być kierowane dzieci powyżej 5 roku życia i/lub mające powyżej 120 cm wzrostu. U młodszych dzieci rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się na pomiarach gabinetowych.

Leczenie

U większości dzieci z nadciśnieniem tętniczym natychmiastowe rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego nie jest konieczne, co pozwala na ogół na przeprowadzenie pełnej diagnostyki przed rozpoczęciem terapii. Ogólne zasady i wskazania do leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży opierają się na ocenie stopnia nadciśnienia tętniczego, jego charakteru (pierwotne, wtórne), towarzyszących schorzeń i powikłań narządowych. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego i wskaźniki skuteczności leczenia zależą od etiologii nadciśnienia. W leczeniu farmakologicznym nadciśnienia tętniczego u dzieci stosuje się te same grupy leków co u dorosłych. Terapia powinna być dobrana indywidualnie, zależnie od reakcji pacjenta, objawów niepożądanych i chorób towarzyszących. Podstawowe znaczenie w terapii pierwotnego nadciśnienia tętniczego ma leczenie niefarmakologiczne składające się zarówno z modyfikacji dietetycznych, jak i z aktywności fizycznej. Modyfikacje dietetyczne opierają się na zasadach tzw. zdrowego żywienia i wymagają ograniczenia, a w praktyce zaniechania dosalania potraw i spożycia cukrów prostych. U otyłych dzieci z nadciśnieniem tętniczym zalecana jest konsultacja dietetyczna. Wysiłek fizyczny ma podstawowe znaczenie zarówno w prewencji nadciśnienia tętniczego pierwotnego, jak i w postępowaniu niefarmakologicznym u dzieci z nadciśnieniem pierwotnym. Zalecany jest codzienny, 60–90-minutowy wysiłek fizyczny o intensywności od umiarkowanej do dużej. Ze względu na związek między ryzykiem powikłań narządowych a zaburzeniami metabolicznymi i otyłością trzewną, w monitorowaniu efektów leczenia zaleca się, poza oceną BP i uszkodzenia narządowego, wykonywanie regularnych pomiarów antropometrycznych (obwodu talii).

Źródło: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym- 2015 rok, Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego