Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży

Nadciśnienie tętnicze u dzieci stwierdzane jest dość rzadko. Problem ten dotyczy 3–5% dzieci i młodzieży w wieku od 0 do 18 lat, a jego częstość wzrasta wraz z wiekiem. Ta grupa pacjentów może zachorować zarówno na nadciśnienie pierwotne, jak i wtórne. Nadciśnienie tętnicze wtórne stanowi główną przyczynę nadciśnienia u dzieci młodszych, natomiast wraz ze wzrostem częstości otyłości u dzieci i młodzieży, wzrasta również częstość nadciśnienia pierwotnego.

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze powinno być mierzone u dzieci powyżej 3 roku życia, co najmniej raz w roku, w trakcie rutynowych wizyt kontrolnych oraz wizyt związanych z problemami zdrowotnymi. U dzieci poniżej 3 roku życia pomiar ciśnienia tętniczego zalecany jest u maluchów z rozpoznanymi już innymi problemami zdrowotnymi. Co prawda w Polsce obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia, zgodnie z którym pomiary powinno się wykonywać u każdego dziecka powyżej 12 miesiąca życia w trakcie każdej wizyty lekarskiej, jednak u dzieci poniżej 3 roku życia badanie to jest obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia/błędu ze względu na brak współpracy ze strony dziecka.

Jak rozpoznać nadciśnienie tętnicze?

Zgodnie z ogólnie przyjętą definicją nadciśnienia tętniczego u dzieci, do jego rozpoznania wymagane jest stwierdzenie w trakcie 3 niezależnych pomiarów (pamiętając o doborze właściwego rozmiaru mankietu) wartości ciśnienia tętniczego równych lub przekraczających 95 cc (centyl) dla wieku, płci i wzrostu (wartości te odczytuje się z siatek centylowych). Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży zależy od metody pomiaru (Holtera ciśnieniowego lub tradycyjnych pomiarów gabinetowych). Na podstawie pomiaru gabinetowego wyróżnia się:

  • prawidłowe BP (ciśnienie tętnicze) — wartości BP poniżej 90 cc dla danej płci, wieku i wzrostu danego pacjenta;
  • ciśnienie wysokie prawidłowe - wartości SBP (skurczowe) i/lub DBP (rozkurczowe) między 90 i 95 cc, a u młodzieży wartości BP powyżej 120/80 mmHg;
  • nadciśnienie tętnicze — średnie wartości SBP i/lub DBP ocenione na podstawie przynajmniej 3 niezależnych pomiarów większe lub równe 95 cc dla płci, wieku i wzrostu dziecka;
  • nadciśnienie białego fartucha — wartości BP w pomiarach wykonywanych przez personel medyczny przekraczają 95 cc, a w pomiarach wykonywanych w warunkach domowych lub w ABPM (Holter ciśnieniowy) mieszczą się w granicach normy;
  • nadciśnienie tętnicze 1 stopnia — wartości BP w granicach od 95 cc do maksymalnie + 5 mmHg powyżej 99 cc dla płci, wieku i wzrostu dziecka;
  • nadciśnienie tętnicze 2 stopnia — wartości BP przekraczają 99 cc dla płci, wieku i wzrostu o więcej niż 5 mmHg. W klasyfikacji nadciśnienia tętniczego u dzieci nie wyodrębniono nadciśnienia ciężkiego oraz nadciśnieniowych stanów pilnych i nagłych. Niemniej, ze względów praktycznych stosowane są odpowiednie definicje tych stanów:
  • nadciśnienie tętnicze ciężkie — wartości BP przekraczające 30 mmHg wartości 99 cc dla płci, wieku i wzrostu dziecka;
  • nadciśnieniowe stany pilne  — zagrażająca niewydolność narządowa w przebiegu nadciśnienia tętniczego, wymagająca szybkiej interwencji, zwykle z towarzyszącymi niespecyficznymi objawami, jak bóle głowy, wymioty;
  • nadciśnieniowe stany nagłe— dokonane lub dokonujące się uszkodzenia narządowe w przebiegu nadciśnienia tętniczego, najczęściej z niewydolnością narządową, z objawami encefalopatii, ze zmianami naczyniowymi na dnie oka.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego na podstawie ABPM pozwala dodatkowo na wydzielenie nadciśnienia maskowanego definiowanego jako nieprawidłowe wartości BP w pomiarze ABPM i prawidłowe w pomiarze metodą tradycyjną.

U dzieci z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym zaleca się prowadzenie domowych pomiarów BP aparatem oscylometrycznym poddanym walidacji. Należy stosować normy opracowanych dla dzieci i młodzieży w wieku 6–18 lat. Dla dzieci młodszych nie opracowano norm BP dla domowych pomiarów BP (HBPM). Optymalna jest ocena dokonywana na podstawie pomiarów porannych i wieczornych wykonanych w ciągu kolejnych 7 dni. Rzetelnie prowadzone HBPM są uznawane za wiarygodny wskaźnik efektywności leczenia hipotensyjnego.

Pomiar ABPM (Holter ciśnieniowy) zaleca się u wszystkich dzieci w wieku powyżej 5 lat, u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze na podstawie pomiarów gabinetowych.

Problemy interpretacyjne

W interpretacji wyniku pomiaru BP należy wziąć pod uwagę wiek, płeć i wzrost badanego. Istotne problemy dotyczą noworodków, dzieci w 1 roku życia i nastolatków. U noworodków i dzieci w 1 roku życia, u których wykonano pomiar BP zaleca się tylko ocenę SBP (skurczowego ciśnienia). Inne problemy interpretacyjne dotyczą nastolatków. Należy zwrócić uwagę, chociażby na to, że wartości 95 cc SBP u dziewczynek w wieku 13–18 lat są znacznie niższe od wartości obserwowanych u chłopców, a w wieku 18 lat, wartości zarówno SBP (skurczowe), jak i DBP (rozkurczowe) u dziewczynek są niższe o 5−10 mmHg od wartości 140/90 mm Hg. Powyższe różnice w okresie dojrzewania stanowią źródło problemów w trakcie diagnostyki nadciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów.

Jakie objawy może dawać nadciśnienie u dzieci i młodzieży?

Objawy nadciśnienia są niecharakterystyczne. Zwykle przebiega ono bezobjawowo. Niekiedy obserwuje się zwiększoną męczliwość, bóle głowy, zaburzenia snu, nadpobudliwość, krwawienia z nosa, chudnięcie, zaburzenia widzenia, upośledzenie czynności nerek. W związku z powyższym bardzo ważne są pomiary ciśnienia tętniczego u wszystkich dzieci powyżej 3 roku życia.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest główną przyczyną nadciśnienia tętniczego u dzieci powyżej 12 roku życia i stanowi to około 50% wszystkich przypadków nadciśnienia w wieku rozwojowym. Dominującą przyczyną nadciśnienia tętniczego pierwotnego jest zaburzenie składu ciała, otyłość trzewna, zaburzenia relacji tkanka mięśniowa-tkanka tłuszczowa oraz zaburzenia metaboliczne.

Pierwotne nadciśnienie tętnicze to najczęściej wynik nieprzestrzegania zasad zdrowego stylu życia.  

Metody oceny uszkodzenia narządowego

Nadciśnienie tętnicze bez względu na to czy jest ono wtórne (wynikające z innych chorób) czy pierwotne bardzo długo może nie dawać żadnych objawów, a tym samym przez nieznany okres czasu może siać spustoszenie w naszym organizmie poprzez niekorzystne oddziaływanie na narządy wewnętrzne. Dlatego w momencie rozpoznania nadciśnienia tętniczego należy wykonać podstawowe badania oceniające zaawansowanie powikłań narządowych wywołanych nadciśnieniem tętniczym. Należą do nich:

  • ocena masy lewej komory, czynności skurczowej i rozkurczowej w badaniu echokardiograficznym;
  • badanie EKG;
  • ocena dna oka;
  • ocena czynności nerek.

Zasady diagnostyki różnicowej nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

Diagnostyka różnicowa nadciśnienia tętniczego u dzieci obejmuje 3 etapy. Zakres badań diagnostycznych zależy od stopnia nadciśnienia, wieku dziecka i towarzyszących mu chorób przewlekłych.

  • Etap 1 obejmuje potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego, wykluczenie nadciśnienia białego fartucha, klasyfikację stopnia nadciśnienia, ocenę uszkodzenia narządowego, głównych zaburzeń metabolicznych oraz podstawowe badania dodatkowe pozwalające wykluczyć nadciśnienie tętnicze wtórne.
  • Etap 2 diagnostyczny obejmuje badania wymagające hospitalizacji i dotyczy na ogół dzieci, u których stwierdzono nadciśnienie tętnicze 2 stopnia i dzieci młodsze z nadciśnieniem.
  • Etap 3 to dodatkowe, wysoce specjalistyczne badania zarezerwowane dla pacjentów, u których mimo przeprowadzenia pełnej diagnostyki na etapach 1 i 2 nie ustalono rozpoznania lub nadciśnienie tętnicze jest oporne na leczenie.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży powinno być potwierdzone pomiarem ABPM (Holter ciśnieniowy). Ze względu na brak norm dla młodszych dzieci i możliwość fałszywie dodatnich rozpoznań, do badania ABPM powinny być kierowane dzieci powyżej 5 roku życia i/lub mające powyżej 120 cm wzrostu. U młodszych dzieci rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się na pomiarach gabinetowych.

Leczenie

U większości dzieci z nadciśnieniem tętniczym natychmiastowe rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego nie jest konieczne, co pozwala na ogół na przeprowadzenie pełnej diagnostyki przed rozpoczęciem terapii. Ogólne zasady i wskazania do leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży opierają się na ocenie stopnia nadciśnienia tętniczego, jego charakteru (pierwotne, wtórne), towarzyszących schorzeń i powikłań narządowych. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego i wskaźniki skuteczności leczenia zależą od etiologii nadciśnienia. W leczeniu farmakologicznym nadciśnienia tętniczego u dzieci stosuje się te same grupy leków co u dorosłych. Terapia powinna być dobrana indywidualnie, zależnie od reakcji pacjenta, objawów niepożądanych i chorób towarzyszących. Podstawowe znaczenie w terapii pierwotnego nadciśnienia tętniczego ma leczenie niefarmakologiczne składające się zarówno z modyfikacji dietetycznych, jak i z aktywności fizycznej. Modyfikacje dietetyczne opierają się na zasadach tzw. zdrowego żywienia i wymagają ograniczenia, a w praktyce zaniechania dosalania potraw i spożycia cukrów prostych. U otyłych dzieci z nadciśnieniem tętniczym zalecana jest konsultacja dietetyczna. Wysiłek fizyczny ma podstawowe znaczenie zarówno w prewencji nadciśnienia tętniczego pierwotnego, jak i w postępowaniu niefarmakologicznym u dzieci z nadciśnieniem pierwotnym. Zalecany jest codzienny, 60–90-minutowy wysiłek fizyczny o intensywności od umiarkowanej do dużej. Ze względu na związek między ryzykiem powikłań narządowych a zaburzeniami metabolicznymi i otyłością trzewną, w monitorowaniu efektów leczenia zaleca się, poza oceną BP i uszkodzenia narządowego, wykonywanie regularnych pomiarów antropometrycznych (obwodu talii).

Źródło: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym- 2015 rok, Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego


Podziel się:

Wasze komentarze


Informacje / opinie publikowane w komentarzach stanowią subiektywną ocenę użytkownika i nie mogą być traktowane jako porada dotycząca leczenia / stosowania leków . W przypadku wątpliwości prosimy o konsultacje z Farmaceutą Dbam o Zdrowie.

komentarze wspierane przez Disqus