Małogłowie (mikrocefalia) – przyczyny, rozpoznanie i rokowanie

Mikrocefalia (inaczej małogłowie) to wada rozwojowa charakteryzująca się zmniejszonymi wymiarami czaszki, a co za tym idzie również zmniejszonymi rozmiarami mózgu. O mikrocefalii można mówić wówczas, kiedy obwód głowy nie przekracza wartości średniej dla płci i wieku w danej populacji.

Mikrocefalia jest jednym z czołowych objawów świadczących o zaburzeniach neurorozwojowych u dziecka. Zbyt mały obwód głowy jest na ogół wtórny do niedorozwoju mózgowia, które jest mniejsze i nie funkcjonuje prawidłowo. Z tego względu małogłowie jest utożsamianie z obniżeniem poziomu inteligencji, a stopień niepełnosprawności intelektualnej jest zależny od przyczyny mikrocefalii.

Czym jest mikrocefalia? Charakterystyka i przyczyny małogłowia

O małogłowiu mówimy, kiedy obwód głowy dziecka jest zbyt mały w stosunku do jego wieku i płci. Wyróżniamy mikrocefalię wrodzoną i postnatalną, może być ona proporcjonalne do rozmiaru ciała (np. u wcześniaków) lub nieproporcjonalne. Najczęściej małogłowie kształtuje się już w życiu prenatalnym, czyli jest wrodzone, wówczas nieprawidłowy wymiar czaszki można stwierdzić już przy narodzinach. Podejrzenie mikrocefalii wrodzonej pojawia się, gdy obwód główki donoszonego noworodka jest mniejszy od obwodu brzuszka lub gdy jest mniejszy niż 32–33 centymetry. Najczęstszymi przyczynami małogłowia powstałego w życiu płodowym są:

• infekcje wewnątrzmaciczne spowodowane przez TORCH (Toxoplasma gondi, wirus różyczki, cytomegalotwirus, wirus opryszczki ludzkiej i inne) oraz wirusa Zika,
• choroby genetyczne,
• substancje teratogenne przyjmowane przez matkę w trakcie ciąży (m.in. alkohol, niektóre leki),
• niedotlenienie płodu,
• narażenie płodu na promieniowanie rentgenowskie,
• zaburzenia metaboliczne matki np. fenyloketonuria matczyna.

Głowa dziecka rośnie aż do zakończenia procesu kostnienia szwów czaszki, ale już w 5. roku życia osiąga 90% rozmiaru całkowitego. Prawidłowo obwód głowy dorosłego człowieka wynosi powyżej 55–57 centymetrów. Głównymi przyczynami zaburzeń powiększania się czaszki w życiu postnatalnym są:

• predyspozycje genetyczne (np. zespół Retta),
• zaburzenia metaboliczne,
• infekcje,
• niedotlenienie okołoporodowe,
• incydenty naczyniowe w obrębie mózgowia.

Niestety, pomimo postępów w świecie nauki i medycyny, u ponad połowy pacjentów etiologia małogłowia pozostaje nieznana.

Małogłowie – jak leczyć i zapobiegać?

Obecnie nie są znane metody pobudzania komórek nerwowych do wzrostu i regeneracji, z tego względu nie ma możliwości leczenia małogłowia. Zajęcia wspierające rozwój intelektualny i rehabilitacja adekwatna do przyczyny mikrocefalii są bardzo istotne i znacząco poprawiają komfort życia pacjentów i ich opiekunów, jednak nie wpływają na rozmiar głowy dzieci.

Kobiety chorujące na fenyloketonurię również mogą urodzić zdrowe dziecko, jeśli tylko konsekwentnie przestrzegają specjalnej diety eliminacyjnej. Jest to możliwe dzięki zastąpieniu białka w diecie specjalnymi preparatami zawierającymi niezbędne aminokwasy z wyłączeniem jednego z nich – fenyloalaniny.

Rokowanie – jak żyją dzieci z małogłowiem?

Długość i jakość życia dzieci z małogłowiem zależy od jego przyczyny. Najczęstszymi objawami towarzyszącymi są: niedorozwój intelektualny, padaczka i zaburzenia widzenia. Mikrocefalia uwarunkowana genetycznie najczęściej wiąże się z ciężkim rokowaniem.

Dzieci z zespołem Patau, czyli trisomią chromosomu trzynastego, najczęściej nie przeżywają pierwszego roku życia (śmiertelność sięga 90–95%). Z kolei pacjenci cierpiący na zespół Cri du Chat, zwany zespołem kociego krzyku, mają znacznie lepsze prognozy. W przypadku tej choroby, spowodowanej delecją fragmentu piątego chromosomu, śmiertelność wynosi zaledwie 10% i jest najwyższa w pierwszym roku życia. Osoby dorosłe z małogłowiem o tej etiologii osiągają poziom intelektualny 12–14 latka i mogą nigdy nie rozwinąć umiejętności mowy, ale są bardzo chętne do niewerbalnej komunikacji z otoczeniem.

Zespół Smitha-Lemliego-Opitza, spowodowany mutacją pojedynczego genu biorącego udział w syntezie cholesterolu, wiąże się z bardzo zróżnicowanym rokowaniem. Często zdarzają się obumarcia wewnątrzmaciczne jak i przebieg skąpo lub bezobjawowy. Kolejną genetyczną przyczyną mikrocefalii jest zespół Angelmana. Choroba ta jest spowodowana usunięciem niewielkiego fragmentu chromosomu piętnastego, czyli mikrodelecją. W tym przypadku nie dochodzi do wzrostu śmiertelności, jednak do czasu ukończenia 3. roku życia większość dzieci prezentuje padaczkę, ataksję i zaburzenia rozwoju psychoruchowego. Zespołem genetycznym związanym z poważnym upośledzeniem umysłowym jest zespół Seckela, ponad połowa tych pacjentów nigdy nie osiąga IQ wyższego niż 50.

Mikrocefalia o podłożu zespołu metabolicznego, takiego jak fenyloketonuria, może powodować różnorodne odchylenia neurologiczne, jednakże wczesne wprowadzenie ścisłej diety może zmniejszyć rozległość tych zaburzeń. W przypadku zespołu FAS (alkoholowy zespół płodowy) oraz narażenia na inne substancje teratogenne, natężenie objawów jest bardzo zmienne i zależy od tego, w którym trymestrze spożywana była toksyna.

Jak stwierdzić małogłowie?

Małogłowie wrodzone często wykrywa się już podczas badań prenatalnych drugiego trymestru ciąży, ponieważ wykonując USG lekarz ma możliwość zmierzenia główki płodu. Po narodzinach małogłowie można stwierdzić, kiedy obwód czaszki niemowlaka jest mniejszy o ponad dwa odchylenia standardowe (SD) od średniego rozmiaru w grupie dzieci tej samej płci i w tym samym wieku. Zgodnie z zaleceniami należy wykonać wówczas rezonans magnetyczny mózgowia, który może pomóc w ustaleniu etiologii małogłowia.

Bardzo istotny jest wywiad rodzinny i zbadanie pacjenta, ponieważ w przypadku wystąpienia u niemowlaka małej główki wraz ze specyficznym zespołem objawów zawęża się spektrum koniecznych badań dodatkowych niezbędnych do ustalenia przyczyny mikrocefalii. Aktualnie dostępne są testy genetyczne, zarówno mutacji pojedynczych genów, jak i analiza całego kariotypu, oraz szeroki pakiet badań krwi wykrywających nagromadzone w organizmie substancje świadczące o występowaniu zespołu metabolicznego u pacjenta.

W przypadku małogłowia spowodowanego infekcją TORCH można wykonać testy serologiczne, czyli zbadać krew dziecka w  kierunku obecności przeciwciał przeciwko danemu patogenowi. Natomiast jeżeli zaburzenia są spowodowane substancjami teratogennymi na ogół przyczynę trzeba ustalić na podstawie charakterystycznych objawów i wyniki badań obrazowych mózgowia, np. MRI.

Małogłowie – o co warto zapytać lekarza podczas wizyty?

Rodziców, poza przyczyną choroby ich dziecka, rokowaniem i leczeniem, z pewnością bardzo interesuje jak duże jest ryzyko wystąpienia tego samego zaburzenia u kolejnego potomka. Aby to określić niezbędne jest poznanie etiologii małogłowia u dziecka. Przyjmowanie substancji teratogennych czy zachorowanie na jedną z infekcji TORCH w trakcie pierwszej ciąży nie ma wpływu na kolejne.

Z kolei część zaburzeń genetycznych jest dziedziczna. W przypadku potwierdzenia wady genetycznej u dziecka z małogłowiem rodzice powinni poprosić lekarza o skierowanie na rodzinne badania genetyczne, aby sprawdzić, czy mutacja wystąpiła u pacjenta de novo (nowa, nieodziedziczona mutacja) czy też rodzice obciążeni są wadliwymi genami. Wówczas lekarz genetyk może ocenić ryzyko wystąpienia choroby u kolejnych dzieci tej pary.