Astma u dzieci – przyczyny, diagnostyka i objawy. Jak wygląda leczenie astmy oskrzelowej u dzieci?

Przewlekły stan zapalny dróg oddechowych, definiowany w medycynie jako astma, stanowi obecnie jedno z najpowszechniejszych wyzwań zdrowotnych w populacji pediatrycznej. Ta złożona jednostka chorobowa charakteryzuje się obturacją o zmiennym nasileniu, która wiąże się ze zwężeniem światła oskrzeli i prowadzi do znacznego utrudnienia przepływu powietrza przez układ oddechowy młodego pacjenta. Astma u dzieci nie jest jedynie przejściową dolegliwością, lecz wielowymiarowym problemem klinicznym, który bez wdrożenia odpowiedniej terapii może znacząco obniżyć jakość życia, wpływać na rozwój fizyczny oraz powodować poważne konsekwencje w wieku dorosłym. W niniejszym opracowaniu przyjrzymy się szczegółowo mechanizmom patofizjologicznym, metodom rozpoznawania oraz nowoczesnym standardom kontroli tego przewlekłego schorzenia w oparciu o aktualne wytyczne pulmonologiczne i alergologiczne.

1. Przyczyny astmy u dzieci
2. Objawy astmy u dzieci
3. Diagnostyka astmy u dzieci
4. Jak wygląda leczenie astmy u dzieci?
5. Profilaktyka astmy oskrzelowej u dzieci
6. Astma wczesnodziecięca a astma oskrzelowa u dzieci
7. Astma u dzieci i astma wczesnodziecięca – najczęściej zadawane pytania

Z tego artykułu dowiesz się:

• jakie są przyczyny astmy u dzieci,
• jakie mogą być objawy astmy we wczesnym dzieciństwie i u starszych dzieci,
• na czym polega diagnostyka astmy u najmłodszych i dzieci w wieku szkolnym,
• jak wygląda leczenie astmy u dzieci.

Dzięki temu artykułowi zrozumiesz, że hiperreaktywność i stany zapalne dróg oddechowych w populacji najmłodszych wynikają ze złożonego współdziałania czynników genetycznych, immunologicznych i środowiskowych. Choć współczesna medycyna nie pozwala na pełne wyeliminowanie biologicznego podłoża astmy, dostępne metody leczenia i wiedza patofizjologiczna umożliwiają niemal absolutną kontrolę nad jej przebiegiem. Właściwa edukacja, restrykcyjne unikanie czynników wyzwalających oraz rygorystyczne przestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania wziewnych leków przeciwzapalnych gwarantują pacjentom pediatrycznym rozwój fizyczny, psychiczny i społeczny niczym nieodbiegający od ich całkowicie zdrowych rówieśników.

Przyczyny astmy u dzieci

Etiopatogeneza opisywanego schorzenia ma charakter wieloczynnikowy, co oznacza, że za jej rozwój odpowiada skomplikowana interakcja pomiędzy predyspozycjami genetycznymi a wpływem środowiska zewnętrznego.

Genetyczne przyczyny astmy dziecięcej

Zazwyczaj u podstaw wystąpienia objawów leży atopia, czyli dziedziczna skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał w klasie IgE w odpowiedzi na kontakt z powszechnie występującymi, nieszkodliwymi dla zdrowych osób białkami (alergenami). W takich przypadkach diagnozowana jest astma alergiczna u dzieci, w której głównymi czynnikami wyzwalającymi kaskadę zapalną są:

• roztocza kurzu domowego,
• pyłki roślin wiatropylnych,
• zarodniki grzybów pleśniowych,
• specyficzne białka zwierząt domowych.

Środowiskowe przyczyny astmy u dzieci

Należy jednak podkreślić, że genetyka to nie wszystko. Ogromną rolę w procesie inicjowania nadreaktywności oskrzeli odgrywają także czynniki środowiskowe, przede wszystkim:

• zanieczyszczenia powietrza (w tym pyły zawieszone PM2.5 i PM10),
• bierne palenie tytoniu,
• częste, nawracające infekcje wirusowe dolnych dróg oddechowych przebyte we wczesnym okresie życia.

Ekspozycja na te szkodliwe czynniki we wczesnym oknie rozwojowym dziecka może zwiększać ryzyko przebudowy struktury nabłonka oddechowego i sprzyjać rozwojowi przewlekłego zapalenia.

Objawy astmy u dzieci

Obraz kliniczny nadreaktywności oskrzeli u najmłodszych jest niezwykle zróżnicowany i często bywa mylony z nawracającymi infekcjami o etiologii wirusowej. Jak objawia się astma u dzieci w codziennym funkcjonowaniu?

Klasyczna tetrada symptomów obejmuje:

• przewlekły, suchy i męczący kaszel,
• świszczący oddech,
• uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• duszność.

Objawy te charakteryzują się dużą zmiennością w czasie. Dolegliwości mają tendencję do nasilania się w godzinach nocnych oraz wczesnoporannych, co niejednokrotnie prowadzi do zaburzeń snu i przewlekłego zmęczenia w ciągu dnia. Ponadto epizody kaszlu i świstów często prowokowane są przez wysiłek fizyczny, silne emocje (np. intensywny śmiech czy płacz), a także przez nagłe zmiany temperatury wdychanego powietrza czy ekspozycję na dym tytoniowy.

Jak wygląda atak astmy u dziecka?

Ostre zaostrzenie choroby, potocznie określane mianem ataku, to stan nagłego i dramatycznego pogorszenia funkcji wentylacyjnych płuc. Na poziomie tkankowym dochodzi wówczas do gwałtownego skurczu mięśni gładkich otaczających oskrzela, obrzęku błony śluzowej oraz nadmiernego wydzielania gęstego, lepkiego śluzu, który dodatkowo czopuje drobne drogi oddechowe.

1. Dziecko staje się widocznie niespokojne, a jego oddech ulega znacznemu spłyceniu i przyspieszeniu (tachypnoe).
2. Można zaobserwować wzmożoną pracę dodatkowych mięśni oddechowych – widoczne jest zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, dołków nadobojczykowych oraz skrzydełek nosa.
3. Przy każdym wydechu, który ulega niefizjologicznemu wydłużeniu, mogą być słyszalne głośne świsty (często nawet bez użycia stetoskopu).
4. W skrajnych, ciężkich przypadkach narastająca hipoksja może prowadzić do zasinienia wokół ust, apatii i zaburzeń świadomości, co stanowi bezwzględne wskazanie do natychmiastowej interwencji medycznej, ponieważ jest to stan zagrażający życiu.

Diagnostyka astmy u dzieci

Proces diagnostyczny w pulmonologii dziecięcej wymaga ogromnej wnikliwości oraz współpracy na linii lekarz-opiekun-pacjent. Podstawę stanowi wyczerpująco zebrany wywiad lekarski, w którym poszukuje się informacji o częstotliwości występowania objawów, czynnikach prowokujących, wywiadzie rodzinnym w kierunku chorób atopowych oraz ewentualnych reakcjach na dotychczas stosowane leki.

Aby postawić rozpoznanie astmy, należy wykazać obturację dróg oddechowych i istotną poprawę parametrów (FEV1, FVC) po przyjęciu krótko działających leków rozszerzających oskrzela (próba rozkurczowa) podczas spirometrii. Za istotną poprawę przyjmuje się wzrost FEV1 o co najmniej 12% i 200 ml. Prawidłowe wyniki badania nie wykluczają astmy. Zdarza się, że u niemowląt i małych dzieci z nawracającymi epizodami obturacji oskrzeli lekarz zleca RTG w projekcji tylno-przedniej jako element diagnostyki różnicowej.

FVC, czyli natężona pojemność życiowa, to parametr mierzony podczas spirometrii. Określa największą ilość powietrza wydmuchiwaną podczas maksymalnego wydechu poprzedzonego głębokim wdechem. FEV1 to kolejny parametr spirometryczny, który określa objętość powietrza wydychaną w pierwszej sekundzie maksymalnie natężonego wydechu.

Niestety, ze względu na konieczność ścisłej koordynacji i zrozumienia poleceń spirometria jest wiarygodna zazwyczaj dopiero u pacjentów powyżej 6. roku życia.

U młodszych dzieci rozpoznanie opiera się częściej na dokładnym wywiadzie, uważnej obserwacji klinicznej i ocenie odpowiedzi na zastosowane leczenie próbne. Uzupełnieniem diagnostyki mogą być testy alergologiczne (punktowe testy skórne lub oznaczenie swoistych przeciwciał IgE w surowicy krwi), które pozwalają zidentyfikować ewentualne alergeny odpowiedzialne za stymulację układu immunologicznego. Testy te nie są jednak konieczne do postawienia diagnozy.

Jak wygląda leczenie astmy u dzieci?

Celem leczenia nie jest wyłącznie doraźne znoszenie objawów, ale przede wszystkim długoterminowe wygaszenie przewlekłego procesu zapalnego toczącego się w drogach oddechowych. Prawidłowo kontrolowana astma oskrzelowa u dzieci umożliwia pacjentom normalne i aktywne życie bez ograniczeń wydolnościowych.

Leczenie obejmuje dwie główne grupy leków – preparaty kontrolujące chorobę (przyjmowane przewlekle) oraz leki objawowe (stosowane doraźnie w celu szybkiego przerwania skurczu oskrzeli).

Podstawą leczenia przeciwzapalnego są wziewne glikokortykosteroidy (wGKS). Dzięki podaniu miejscowemu leki te docierają bezpośrednio do miejsca toczącego się zapalenia, co jednocześnie minimalizuje ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Uwaga! Po zastosowaniu leku warto wypłukać jamę ustną wodą.

Terapia ma charakter schodkowy – dawki leków są modyfikowane w zależności od aktualnego stopnia kontroli schorzenia. Niezwykle istotnym aspektem jest edukacja w zakresie prawidłowej techniki inhalacji. U dzieci zaleca się stosowanie komór inhalacyjnych (tzw. spejserów), które optymalizują depozycję substancji czynnej w dolnych partiach układu oddechowego. Zwiększona potrzeba stosowania leków doraźnych, zwłaszcza ich codzienne przyjmowanie, może świadczyć o niewystarczającej kontroli astmy.

Profilaktyka astmy oskrzelowej u dzieci

Profilaktyka nadreaktywności dróg oddechowych obejmuje szerokie spektrum działań ukierunkowanych na minimalizację ryzyka wystąpienia choroby (profilaktyka pierwotna) oraz zapobieganie jej zaostrzeniom u osób już zdiagnozowanych (profilaktyka wtórna). Kluczowym elementem jest eliminacja lub maksymalne ograniczenie ekspozycji na czynniki uszkadzające nabłonek oddechowy.

1. Kategorycznie zabrania się palenia tytoniu w otoczeniu pacjentów pediatrycznych, ponieważ dym tytoniowy jest jednym z najbardziej agresywnych czynników uszkadzających rzęski oddechowe.
2. W przypadku stwierdzonej alergii niezbędne jest wprowadzenie reżimu środowiskowego, np. redukcja ilości roztoczy w sypialni (usunięcie dywanów, stosowanie pościeli barierowej, częste wietrzenie) czy unikanie kontaktu z uczulającym zwierzęciem.
3. Ważnym elementem profilaktyki jest również dbałość o ogólną odporność organizmu i terminowe realizowanie kalendarza szczepień (w tym szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom).
4. W uzasadnionych przypadkach klinicznych astmy alergicznej można rozważyć wdrożenie immunoterapii swoistej (odczulania), która jest jedyną metodą leczenia mogącą zmienić naturalny przebieg choroby alergicznej.

Astma wczesnodziecięca a astma oskrzelowa u dzieci

W nomenklaturze medycznej oraz praktyce pediatrycznej często dokonuje się rozróżnienia pomiędzy różnymi fenotypami świszczącego oddechu u najmłodszych.

Astma wczesnodziecięca to termin często używany do opisania nawracających epizodów obturacji u niemowląt i dzieci poniżej 5. roku życia, które mogą mieć podłoże infekcjopochodne (u niektórych dzieci po 6. roku życia pojawiają się cechy alergii wziewnej). Mogą również występować przejściowe świsty wczesnodziecięce (tzw. viral-induced wheezing), ponieważ drogi oddechowe dzieci są anatomicznie węższe, co przy najmniejszym obrzęku śluzówki wywołanym przez pospolitego wirusa skutkuje świstami i dusznością.

Z kolei u dzieci w wieku szkolnym częściej stwierdza się podłoże alergiczne choroby. Charakteryzuje się ona przewlekłym eozynofilowym zapaleniem oskrzeli, obecnością alergii IgE-zależnej oraz trwalszą przebudową tkankową (remodelingiem). Aby ocenić ryzyko rozwinięcia się astmy u dziecka do 7. roku życia, używa się wskaźnika API, który uwzględnia m.in. obecność atopowego zapalenia skóry, alergię na alergeny wziewne czy eozynofilię we krwi obwodowej.

Astma u dzieci i astma wczesnodziecięca – najczęściej zadawane pytania

Co może zaostrzyć przebieg astmy u dziecka?

Katalog czynników zdolnych do wyzwolenia nagłej reakcji zapalnej i skurczowej jest niezwykle obszerny. Na pierwszym miejscu plasują się infekcje dróg oddechowych o podłożu wirusowym (zwłaszcza rinowirusy, wirus RSV czy wirusy grypy i paragrypy). Ponadto gwałtowne pogorszenie parametrów oddechowych może być stymulowane przez ekspozycję na specyficzne dla danego pacjenta alergeny (np. nagły kontakt z sierścią kota), wdychanie mroźnego, suchego powietrza, zanieczyszczenia atmosferyczne (smog miejski, tlenki azotu), a także intensywny wysiłek fizyczny niepoprzedzony odpowiednią rozgrzewką. Nie należy również bagatelizować wpływu silnego stresu psychologicznego, który poprzez aktywację układu wegetatywnego może sprzyjać hiperreaktywności oskrzeli.

Czy astma wczesnodziecięca mija?

Dla wielu rodziców informacje dotyczące rokowania są niezwykle istotne. W przypadku przejściowych świstów (infekcyjnych) rokowanie jest bardzo optymistyczne. Wraz ze wzrostem dziecka jego drogi oddechowe poszerzają się, a układ immunologiczny osiąga pełną dojrzałość. W rezultacie u około 60–70% maluchów, u których objawy pojawiały się wyłącznie w trakcie infekcji, dolegliwości ustępują całkowicie w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym i nigdy więcej nie powracają.

Czy dziecko wyrasta z astmy?

Jednym z najbardziej nurtujących zagadnień w gabinetach alergologicznych i pulmonologicznych jest to, czy astma oskrzelowa u dzieci jest wyleczalna w pełnym tego słowa znaczeniu. Odpowiedź medyczna wymaga precyzji. Przewlekła nadreaktywność dróg oddechowych oparta na mechanizmach atopowych jest schorzeniem, z którym pacjent najprawdopodobniej będzie musiał zmagać się przez całe życie. W okresie dojrzewania u wielu pacjentów może jednak dojść do bardzo głębokiej remisji klinicznej – objawy ulegają wyciszeniu, a potrzeba farmakoterapii drastycznie spada lub całkowicie zanika. Mówimy wówczas o stanie „uśpienia” choroby, a nie o całkowitym zniknięciu predyspozycji genetycznych i komórkowych. Istnieje prawdopodobieństwo, że w wieku dorosłym – pod wpływem określonych bodźców (np. podjęcie pracy w warunkach zapylenia, silny stres środowiskowy) – objawy mogą powrócić.