Legionelloza – przyczyny, objawy i leczenie dzieci i dorosłych

Bakterie Legionella pneumophila są powszechnie obecne w środowisku. Żeby ograniczyć szerzenie się zakażeń Legionella, należy zlikwidować rezerwuary bakterii. Można tego dokonać, wykonując regularne odkażanie instalacji wodociągowych budynków np. poprzez podgrzewanie wody do temperatury powyżej 70°C. Bakterią nie można się zarazić od drugiego człowieka ani poprzez picie wody.

1. Legionelloza – przyczyny i najczęstsze źródła infekcji
2. Co sprzyja rozwojowi bakterii Legionella pneumophila?
3. Jak można się zarazić legionellozą?
4. Jakie są objawy legionellozy?
5. Jak zdiagnozować legionellozę?
6. Legionelloza – leczenie
7. Jak się chronić przed zakażeniem Legionella pneumophila?

Legionelloza – przyczyny i najczęstsze źródła infekcji

Legionelloza (nazywana także legionelozą lub chorobą legionistów) to zakaźna choroba dróg oddechowych, którą wywołują Gram-ujemne bakterie tlenowe – pałeczki Legionella pneumophila. Występują naturalnie w środowiskach wodnych, takich jak jeziora, baseny, stawy, strumienie czy tereny wilgotne, np. mokra gleba. Obecne są także we wszelkiego rodzaju instalacjach wodno-kanalizacyjnych w każdym budynku. Rozwojowi bakterii sprzyja rdza gromadząca się wewnątrz rur. Optymalna temperatura do wzrostu bakterii to 35°C (zakres 25-45°C), z kolei temperatura ich unicestwienia to 60-65°C. Zakażenie patogenem może przerodzić się w zakażenie ostre – legionellozę, objawiająca się jako ciężkie zapalenie płuc – lub w łagodniejszą formę, czyli gorączkę Pontiac.

Potwierdzono, że bakterie Legionella można znaleźć w:

• prysznicach i bateriach umywalkowych,
• klimatyzatorach i nawilżaczach powietrza,
• wannach z hydromasażem,
• basenach, basenach termalnych, jacuzzi,
• ozdobnych fontannach i elementach wodnych takich jak kurtyny wodne czy miejskie krany do picia wody,
• zbiornikach ciepłej wody i podgrzewaczach,
• dużych, złożonych systemach hydraulicznych,
• myjniach,
• dializatorach.

Jako ciekawostkę podaje się, że Legionella może rozwijać się w zbiorniku płynu do wycieraczek szyb auta, szczególnie jeśli zbiornik jest napełniony np. wodą, a nie prawdziwym płynem do czyszczenia szyb, zawierającym określony zestaw środków chemicznych. W szpitalach pacjenci, którzy wymagają podłączenia do aparatury ułatwiającej oddychanie, np. do respiratora, są bardziej narażeni na zakażenie bakterią.

Co sprzyja rozwojowi bakterii Legionella pneumophila?

Czynniki, które korzystnie wpływają na kolonizację bakterii wywołujących ostre zapalenie płuc, to przede wszystkim:

• temperatura w zakresie 25-45°C,
• niskie stężenie środków dezynfekujących,
• rdza w rurach,
• zastoiny wody, szczególnie bogate w sole wapnia i magnezu,
• jony żelaza i manganu oraz wysoki poziom dwutlenku węgla,
• obecność glonów, pierwotniaków, biofilmu.

Na wzrost Legionella pneumophila potrzebuje od 2 do 6 dni. Badania wykazały, że bakteria w temperaturze 55°C jest w stanie przetrwać około 20 minut, a w temperaturze o 5 stopni wyższej, czyli w 60°C, poradzi sobie przez 2 minuty. Niestety, Legionella jest bakterią przetrwalnikującą, która w niskich temperaturach jest w stanie przetrwać aż do momentu, w którym warunki środowiskowe się poprawią, by zaatakować w swoim optimum.

Jak można się zarazić legionellozą?

Bakteria dostaje się do płuc, gdzie jest pochłaniana przez komórki żerne układu odporności – makrofagi. Rolą tych komórek jest zwalczanie patogenów na drodze tzw. fagocytozy. Niestety, Legionella potrafi umiejętnie ominąć mechanizmy odporności i doprowadzić do ciężkiej infekcji dróg oddechowych.

Jakie są objawy legionellozy?

Gorączka Pontiac to grypopodobna infekcja o tzw. charakterze samoograniczającym, czyli o łagodnym przebiegu, która może nie wymagać żadnego leczenia. Objawy zarażenia mogą pojawić się od mniej więcej kilku godzin do 3 dni po wniknięciu bakterii do organizmu.

Objawy gorączki Pontiac przypominają te towarzyszące lekkiej grypie:

• gorączka,
• dreszcze,
• kłopoty z oddychaniem,
• męczący suchy kaszel,
• ogólne osłabienie i uczucie zmęczenia organizmu,
• ból głowy, mięśni i stawów,
• czasami – nudności, wymioty, biegunka.

Przy gorączce Pontiac pacjent może czuć się tak przez około 2 do 5 dni. Po tym czasie choroba ustępuje.

Gorzej wygląda sytuacja związana z legionellozą, która dla niektórych może okazać się chorobą śmiertelną. Statystyki wskazują, że śmiertelność przy tym zakażeniu jest różna i zależy m.in. od wieku pacjenta i tego, czy występują u niego inne choroby przewlekłe, a także od tego, czy osoba pali papierosy, co dodatkowo obciąża układ oddechowy. Różne źródła podają odmienne wartości liczbowe. Najczęściej wskazuje się na śmiertelność od 10% do 80%, a jest to zależne od wyżej wspomnianych czynników dodatkowo obciążających.

Objawy legionellozy są podobne do tych, które obserwuje się przy ciężkim zapaleniu płuc:

• bóle głowy,
• bóle mięśniowo-stawowe,
• wysoka gorączka, dreszcze,
• trudności w oddychaniu, duszności,
• ból w klatce piersiowej,
• kaszel – najpierw suchy, uporczywy, a z czasem kaszel mokry, któremu towarzyszy odkrztuszanie plwociny (może być krwawa),
• nudności,
• wymioty,
• apatia,
• ogólne zmęczenie, które może przerodzić się w nadmierną senność, a dalej w śpiączkę i zaburzenia świadomości czy orientacji,
• utrata apetytu,
• biegunka (wodnista),
• obniżone ciśnienie i niskie tętno.

Legionelloza postępuje raczej szybko. Może doprowadzić nie tylko do niewydolności oddechowej, ale także do dysfunkcji innych narządów, takich jak nerki, serce (szmery na sercu) czy trzustka. Okres rozwoju choroby to zazwyczaj od 2 do 10 dni.

Jak zdiagnozować legionellozę?

W przypadku gorączki Pontiac leczenie nie jest wymagane, podobnie jak sama konsultacja lekarska. Objawy są łagodne, a choroba sama ustępuje. Dobrze jest jednak pamiętać o wspieraniu swojej odporności, tak aby układ immunologiczny był jak najbardziej wydolny, lepiej i szybciej radził sobie z ewentualną chorobą lub aby objawy po prostu nie wystąpiły.

W sytuacji kiedy pacjent odczuwa ciężkie objawy legionellozy, w tym te związane z ostrą niewydolnością oddechową, należy niezwłocznie zgłosić się do placówki medycznej, np. do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR).

Postawienie jednoznacznej diagnozy na podstawie samego badania fizykalnego nie jest możliwe. Zawsze wykonuje się panel badań laboratoryjnych z materiału biologicznego pobranego od pacjenta, tj. z krwi, moczu lub plwociny. Niestety żadna z obecnie stosowanych metod laboratoryjnych nie jest tzw. szybkim testem diagnostycznym, czyli na wynik badania należy poczekać i to minimum kilka dni. Jest to uzależnione od czasu, który jest potrzebny m.in. na prowadzenie hodowli bakteryjnej pałeczek. Najszybsza metoda to immunoenzymatyczna analiza obecności antygenów bakterii L. pneumophila w moczu pacjenta. Przyjmuje się, że przeciwciała swoiste do antygenów Legionella pneumophila stają się wykrywalne od 7. dnia po zakażeniu. Co istotne, najwyższe stężenie osiągają w 3-4 tygodniu. Badanie poziomu przeciwciał należy wykonać w 2 powtórzeniach, które są pobierane w odstępie 10-14 dni. Dzieje się tak z uwagi na znamienny przyrost miana przeciwciał, co świadczy o toczącym się zakażeniu Legionella.

Legionelloza – leczenie

Żeby móc leczyć pacjenta, omijając powyższe trudności, stosuje się tak zwaną skalę punktową objawów klinicznych i analiz laboratoryjnych. Ocenie podlegają zarówno objawy fizyczne charakterystyczne dla legionellozy, wydolność ogólnonarządowa, jak i parametry oceniające np. obecność stanu zapalnego w organizmie.

Leczenie legionellozy najczęściej wymaga hospitalizacji i stałego monitoringu ambulatoryjnego. Pacjentowi podawane są antybiotyki bez potwierdzenia zakażenia Legionella, co jest spowodowane długim czasem oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych. Zasadność podawania antybiotyków wynika z faktu ograniczenia ryzyka powikłań wywołanych przez patogen. Zalecane jest także podawanie elektrolitów, które pozwalają zapobiegać odwodnieniu i minimalizują trudności związane z oddychaniem.

Podczas leczenia zapalenia płuc wywołanego pałeczkami Legionella pojawiają się trudności, które wynikają z tego, że bakterie z tej grupy wytwarzają b-laktamazy. Konsekwencją tego jest fakt, że stają się one oporne na penicyliny i cefalosporyny. Lekiem z wyboru jest tu antybiotyk o nazwie erytromycyna, która ma zdolność wnikania do wspominanych makrofagów alweolarnych (płucnych). Badana jest możliwość podawania makrolidów (azytromycyna) oraz ketolidów (telitromycyna), które to wykazują skuteczniejsze działanie in vitro na szczepy Legionella. Co istotne, substancje te w większym stopniu przenikają tkankę płucną. Chorzy leczeni ambulatoryjnie przyjmują doustnie tetracykliny (np. doksycyklina, mi nocyklina) oraz makrolidy (spiramycyna, klarytromycyna). Z kolei pacjenci, których stan jest ciężkim (wymagający hospitalizacji), są leczeni są dożylnie podanym antybiotykiem – azytromycyną lub fluorochinolonem. Zastosowanie ofloksacyny i lewofloksacyny okazuje się być dobrym rozwiązaniem w przypadku pacjentów z immunosupresją (indukowane obniżenie odporności organizmu) i skraca czas hospitalizacji.

Czy legionellozę można zupełnie wyleczyć? Oczywiście, że tak. Wielu pacjentów wraca zupełnie do zdrowia. Najgroźniejsza sytuacja jest wówczas, kiedy mamy do czynienia z koniecznością hospitalizacji osób starszych i/lub przewlekle chorych.

W sierpniu 2023 roku w województwie podkarpackim stwierdzono śmierć 7 osób, u których wykryto zakażenie Legionella pneumophila. Wszyscy pacjenci ukończyli 70. rok życia, a 1 z pacjentów był obciążony chorobami współistniejącymi, w tym chorobą nowotworową. Dotychczas zakażenie potwierdzono w tym regionie u 71 osób. W Rzeszowie sytuacja jest niepokojąca. Zaplanowano dezynfekcję sieci wodociągowej z użyciem chloru, ozonu i promieniowania UV (najmniej skuteczne). W mieście prewencyjnie wyłączono wszystkie fontanny, krany miejskie czy kurtyny wodne. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna diagnozuje otrzymane próbki wody.

Aktualizacja 28.08.2023: Dotychczas chorobę zdiagnozowano u 143 osób. Najwięcej Pacjentów to mieszkańcy Rzeszowa – 96 osób oraz w powiatu rzeszowskiego – 31. Pozostałe osoby to mieszkańcy m.in. powiatu dębickiego, ropczycko-sędziszowskiego  przemyskiego, kolbuszowskiego, niżańskiego, stalowowolskiego. Jeden przypadek legionelli potwierdzono także w województwie lubelskim (powiat opolski). Legionella spowodowała śmierć ośmiu osób, u których występowały także chorobny współistniejące.

Jak się chronić przed zakażeniem Legionella pneumophila?

Nie ma szczepionki na legionellozę. Istnieją jednak metody, dzięki którym można zapobiegać chorobie. Dotyczą one przede wszystkim odpowiedniej dezynfekcji i jakości przyłączeń wodnych. Dobrze jest pamiętać o tym, że Legionella „lubi rdzę”, dlatego rury hydrauliczne powinny być czyste lub wymieniane co jakiś czas. Wanny z hydromasażem czy jacuzzi – tu przyda się regularne opróżnianie i wymienianie wody. Miejsca takie jak baseny oraz urządzenia działające z wodą, np. te w gabinetach zabiegowych, powinny być poddawane chlorowaniu, ozonowaniu lub innym procesom dezynfekującym. Systemy z ciepłą wodą powinny być utrzymywane w temperaturze powyżej 60°C, a z zimną poniżej 20°C. W instytucjach, takich jak szpitale, hotele, szkoły, uzdrowiska, powinny być wykorzystywane generatory dwutlenku chloru.