Torbiel endometrialna (czekoladowa) – jak ją leczyć? Czy jest groźna?

Endometrium, czyli błona śluzowa macicy, jest strukturą wrażliwą szczególnie na hormony płciowe. W prawidłowych warunkach zapewnia możliwość implantacji zapłodnionej komórki jajowej, a tym samym zajścia w ciążę. Zmienia się w trakcie trwania cyklu menstruacyjnego: umożliwia rozpulchnienie i przygotowanie macicy do ciąży, a w przypadku jej braku – oczyszczenie macicy z nadmiaru śluzówki, tak aby w kolejnym cyklu móc ponownie podlegać zmianom hormonalnym i rozrostowi. Jeśli proces ten zachodzi tylko w macicy, jest związany z miesiączką i towarzyszącymi jej dolegliwościami. W niektórych przypadkach jednak tkanka endometrium może znaleźć się w innych nieprawidłowych miejscach, co prowadzi do endometriozy.

Torbiel endometrialna czekoladowa – czym jest?

Endometrioza to choroba zapalna polegająca na występowaniu błony śluzowej trzonu macicy poza jamą macicy – w obrębie otrzewnej, jajników czy w formie nacieków innych narządów. Dotyczy ona nawet 15% kobiet. Mimo że tkanka ta jest poza macicą, odpowiada ona na hormony (estrogeny i progestageny) tak samo jak błona śluzowa macicy. Zatem ulega przyrostowi, rozpulchnieniu, a następnie złuszczeniu z krwawieniem. Powoduje to odczyn zapalny oraz liczne dolegliwości, które sprawiają, że kobieta zaczyna szukać pomocy lekarskiej. Endometrioza jest najczęstszą przyczyną bólu w obrębie miednicy mniejszej i niepłodności u kobiet. Jej najczęstszą manifestacją jest właśnie torbiel endometrialna, w której błona śluzowa macicy znajduje się w obrębie jajnika. Złuszczająca się śluzówka oraz krwawienie do torbieli powoduje jej charakterystyczny wygląd, przypominający roztopioną czekoladę – stąd jej druga nazwa torbiel czekoladowa.

Torbiel endometrialna a krwotoczna

Torbiel endometrialna i krwotoczna to dwa różne schorzenia o różnym podłożu. Torbiel endometrialna, jak zostało wspomniane wyżej, to torbiel zawierająca tkankę endometrium (błony śluzowej macicy), która – reagując na hormony – złuszcza się oraz krwawi. Torbiel krwotoczna to torbiel, która występuje w wyniku uszkodzenia naczynia krwionośnego w jajniku. Pękający w cyklu menstruacyjnym pęcherzyk może przypadkowo przerwać ścianę naczynia, co prowadzi do tego, że zapełnia się krwią, tworząc torbiel krwotoczną.

Przyczyny torbieli enodometrialnej

Mimo licznych badań nad endometriozą nie udało się jeszcze ustalić jednoznacznej przyczyny tego schorzenia. Obecnie przedstawia się cztery możliwe hipotezy jej powstania:

• teoria transplantacji – złuszczona tkanka endometrium może przedostawać się do jamy otrzewnej lub innych miejsc poprzez naczynia krwionośne i limfatyczne i tam osiadać oraz rozrastać się, powodując endometriozę,
• hipoteza efektu immunologicznego – komórki odpornościowe, które absorbują krew menstruacyjną, przenoszą przypadkowo komórki endometrium w inne miejsca,
• teoria metaplazji – endometrioza może być spowodowana przez niewłaściwie rozwinięte pozostałości po układzie rozrodczym z czasów życia płodowego (pozostałości przewodów Wolffa i Müllera),
• teoria indukcji – błona śluzowa macicy wydziela takie czynniki, które powodują zmianę prawidłowych tkanek w jamie brzusznej w nieprawidłową tkankę endometrium.

Zauważono, że czynniki, które szczególnie mogą predysponować do wystąpienia endometriozy, a tym samym torbieli czekoladowej, to:

• wczesna pierwsza miesiączka,
• obfite i bolesne miesiączki,
• nadmiar estrogenu,
• przebycie wyłyżeczkowania macicy, cięcia cesarskiego lub innej operacji w obrębie brzucha,
• poronienia,
• liczne ciąże,
• stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych,
• zaburzenia odporności i leczenie immunosupresyjne (np. w chorobach autoimmunologicznych).

Objawy torbieli czekoladowej

Mimo że endometrioza i torbiel czekoladowa mogą objawiać się w bardzo niespecyficzny, asymptomatyczny sposób, to najczęstszym podstawowym objawem jest ból, tj.:

• bolesne i obfite miesiączki,
• ból podczas stosunków seksualnych,
• bolesne oddawanie moczu,
• bolesna defekacja,
• ból zwiększający się w trakcie miesiączki,
• przewlekły (>6 miesięcy) ból brzucha,
• pobolewania i dyskomfort w jamie brzusznej.

Dodatkowo endometriozie (zależnie od jej lokalizacji) mogą towarzyszyć: wzdęcia, biegunki, zaparcia, naprzemienne biegunki i zaparcia, parcia naglące na mocz, częste oddawanie moczu, bóle głowy, krwioplucie, duszność.

Czym grozi pęknięcie torbieli czekoladowej?

Pęknięcie torbieli czekoladowej spowoduje wylanie się krwawej treści do jamy otrzewnej, co doprowadzi do silnego podrażnienia otrzewnej i może wywołać ostre zapalenie otrzewnej, które jest stanem zagrożenia życia. Dodatkowo zalegająca w jamie otrzewnej krew może doprowadzić do infekcji i sepsy.

Torbiel endometrialna a ciąża

Przede wszystkim torbiel czekoladowa utrudnia zajście w ciążę i towarzyszy nawet 50% niepłodnych kobiet. Jednak ze względu na to, że torbiel endometrialna może mieć niespecyficzne objawy i nie uniemożliwia całkowicie zajścia w ciążę, może się stać tak, że diagnoza zostanie postawiona przy okazji kontrolnego USG ciężarnych.

Obecność torbieli czekoladowej w trakcie ciąży jest ryzykowne, ponieważ ze względu na rosnącą macicę może dojść do pęknięcia torbieli lub jej skręcenia, co stanowi zagrożenie nie tylko dla matki, ale też dla dziecka w postaci poronienia lub przedwczesnego porodu. Z tego względu zaleca się wykonanie laparoskopowego usunięcia torbieli endometrialnej, jednak dopiero w II trymestrze ze względu na rozwijający się płód. W niektórych przypadkach lekarz może wstrzymać się z zabiegiem aż do rozwiązania ciąży i wykonać operację już po porodzie.

Torbiel endometrialna – leczenie

Najbardziej kompleksowo tematem torbieli endometrialnej zajmie się lekarz ginekolog, który jest jednocześnie lekarzem zachowawczym, jak i zabiegowym.

W przypadku nieznacznie nasilonych dolegliwości i niewielkich torbieli lub jeszcze przed rozpoznaniem endometriozy można zastosować zachowawcze leczenie farmakologiczne. W tym przypadku stosuje się leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), które zmniejszą odczyn zapalny oraz dolegliwości bólowe. Dodatkowo stosuje się terapię estrogenowo-progestagenową (w sposób ciągły lub cykliczny) lub progestagen w formie doustnej lub wkładki wewnątrzmacicznej. Stosunkowo nowym lekiem hormonalnym jest dienogest, który działa bardziej wybiórczo i ma mniej działań niepożądanych. Opcjonalnie wprowadza się leczenie tzw. analogami gonadoliberyn (aGnRh), jednak ze względu na liczne działania niepożądane terapia nie powinna trwać dłużej niż 6 miesięcy. Dawniej stosowano jeszcze lek danazol, jednak z uwagi na ilość jego skutków ubocznych (przyrost masy ciała, trądzik, nadmierne owłosienie, łojotok, zapalenie pochwy, obniżenie libido, uderzenia gorąca) odchodzi się od jego stosowania.

Dlatego też złotym standardem rozpoznawania, jak i leczenia torbieli czekoladowych jest zabieg laparoskopowy. Polega on na wykonaniu czterech malutkich nacięć w obrębie brzucha i wprowadzenie tam jednej kamery i trzech narzędzi, które pozwalają przeprowadzić zabieg. Jest to metoda obarczona mniejszym ryzykiem i powikłaniami, a pacjentka szybciej wraca do zdrowia.

W rzadkich przypadkach jeśli leczenie nie przynosi rezultatu lub pacjentka nie planuje już dzieci i jest w wieku okołomenopauzalnym, można zastosować prewencyjne usunięcie obu jajników, co nie tylko zapobiega powstaniu kolejnych torbieli, ale blokuje też cykl menstruacyjny.

Zależnie od wieku pacjentki, stanu endometriozy, jak i sposobu zabiegu obserwuje się wznowę w około 30% przypadków.