Majaczenie – jak rozpoznać i leczyć?

Nagła zmiana zachowania u osób bliskich, zwłaszcza w podeszłym wieku, zawsze powinna budzić czujność. Choroby somatyczne często mogą manifestować się objawami wytwórczymi, które zwracają na siebie uwagę otoczenia. Szybkie rozpoznanie i reakcja na stany majaczeniowe jest bardzo ważna, ponieważ może zapobiegać negatywnym skutkom zdrowotnym i zagrożeniu życia.

Co to jest majaczenie? Jakie są objawy majaczenia?

Majaczenie to krótkotrwały, szybko rozwijający się zespół zaburzeń świadomości obejmujący całościowe zaburzenia funkcji poznawczych. Charakterystyczne jest nasilenie objawów w godzinach wieczornych i nocnych. Występuje u 10% osób przebywających w szpitalach, w 1/3 na oddziałach intensywnej terapii.

Majaczenie cechuje gwałtowny przebieg, który jest zmienny w czasie. Istnieją trzy formy majaczenia:

• hiperaktywna (dominują objawy pobudzenia psychoruchowego, ze skłonnościami do agresji i zwiększonym napędem)
• hipoaktywna (napęd jest obniżony, często mylona z demencją lub depresją, przez co jest zbyt rzadko rozpoznawana; w przeciwieństwie do demencji, majaczenie jest odwracalne)
• mieszana.

Objawy majaczenia

• przymglenie
• zaburzenia pamięci, głównie świeżej (trudności w przypominaniu sobie ostatnich wydarzeń)
• apatia lub nadmierne pobudzenie psychoruchowe
• zaburzenia nastroju
• zaburzenia orientacji co do miejsca i czasu (zazwyczaj nie występują zaburzenia orientacji co do własnej osoby)
• zaburzenia snu
• omamy i urojenia.

Majaczenie – przyczyny

Majaczenie (delirium) stanowi poważny problem, w szczególności w geriatrii. Ta utrata równowagi psychofizycznej wydłuża czas pobytu w szpitalu po zabiegach operacyjnych, zwiększa również śmiertelność okołooperacyjną. Podłoże jest wieloczynnikowe. Im pacjent ma więcej chorób towarzyszących, tym mniejszy czynnik może wywołać majaczenie.

Stan majaczenia jest obecny przede wszystkim przy następujących jednostkach chorobowych:

• infekcjach z towarzyszącą wysoką gorączką (zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia układu moczowego),
• chorobach internistycznych (zaburzenia czynności wątroby, nerek, serca, tarczycy, zaburzenia metabolizmu glukozy, zawał serca, udar mózgu)
• chorobach neurologicznych (otępienie z ciałami Lewy'ego, encefalopatia Wernickego)
• urazy głowy, guzy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
• choroby nowotworowe
• zespoły abstynencyjne od alkoholu, narkotyków
• stany po zatruciach (ołów, mangan, rozpuszczalniki).

Majaczenia mogą nadto wystąpić po zażyciu leków, takich jak:

• atropina, hioscyna, skopolamina,
• leki antyhistaminowe: prometazyna, dimenhydrynat, trimeprazyna,
• leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, doksepina, imipramina,
• leki na chorobę Parkinsona: amantadyna, biperiden,
• leki przeciwpsychotyczne: chlorpromazyna, klozapina, olanzapina,
• leki rozkurczowe: hioscyjamina, oksybutynina, glikopirolan

Majaczenie pooperacyjne

Majaczenie pooperacyjne występuję najczęściej między drugim a piątym dniem po zabiegu. Stwierdza się go nawet u 70% pacjentów z grup ryzyka, zwłaszcza u osób starszych, z towarzyszącymi chorobami dodatkowymi. Ryzyko zwiększa się przy operacjach nagłych i rozległych. Delirium najczęściej występuje przy operacjach złamania kości udowej ze względu na podeszły wiek pacjentów i duży ból pooperacyjny.

Majaczenie alkoholowe  

Majaczenie może towarzyszyć alkoholowemu zespołowi abstynencyjnemu, również z drgawkami. AZA rozwija się w ciągu kilku godzin od zaprzestania długotrwałego spożywania alkoholu. Jako powikłanie zespołu alkoholowego stwierdza się go u około 5 % osób uzależnionych od alkoholu.  Majaczenie alkoholowe (delirium tremens) trwa do kilku dni, objawia się omamami, iluzjami, zaburzeniami świadomości, zaburzeniami orientacji co do miejsca i czasu i nadmiernym pobudzeniem ruchowym.

Charakterystycznymi omamami wzrokowymi są mikropsje (widok małych robaków podczas patrzenia na powierzchnie z bliska), makropsje (widzenie postaci podczas patrzenia w dal) oraz objaw białej kartki (osoba badana czyta nieistniejący tekst z kartki lub ze ściany po sugestii badającego). Omamy wzrokowe można wywołać uciskiem na gałki oczne.

Osoby z majaczeniem alkoholowym często odczuwają przypalanie skóry, chodzenie robaków. Omamy słuchowe zawierają treści przykre, wulgarne, komentujące. Urojenia są prześladowcze, pacjenci podejmują próby ucieczki od urojonych prześladowców i żywo przeżywają (istnieje ryzyko podejmowania prób samobójczych). Przed majaczeniem występują: zaburzenia snu, drżenie mięśniowe (obejmujące również język). Przed lub po epizodzie majaczenia może wystąpić napad drgawkowy. Jest stanem zagrożenia życia (śmiertelność wynosi 5%) i wymaga hospitalizacji.

Kryteria majaczenia alkoholowego według ICD-10:

• obecność związku przyczynowo-skutkowego między przerwaniem lub znacznym ograniczeniem spożywania alkoholu a wystąpieniem zaburzenia,
• obecność alkoholowych objawów abstynencyjnych t.j. zaburzeń świadomości, omamów, iluzji, drżenia mięśniowego, urojeń, pobudzenia psychoruchowego, zaburzeń snu, tachykardii, nadciśnienia, rozszerzenia źrenic,
• wykluczenie innych przyczyn wystąpienia objawów (np. stan po spożyciu innych substancji, choroby psychiczne).

Sposoby postępowania z osobą, która majaczy

Majaczenie alkoholowe w większości przypadków wiąże się ze znacznym poziomem agresji u pacjenta. Rozpoznanie nietypowych zachowań i wystąpienie napadu drgawkowego należy bezzwłocznie zgłosić służbom ratunkowym i zadbać o własne bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia. Należy pamiętać, że każdy przypadek majaczenia jest niebezpieczny dla życia i zdrowia pacjenta oraz wymaga hospitalizacji. U osób starszych majaczenie może być jedyną manifestacją poważnego problemu zdrowotnego zagrażającemu życiu, dlatego szybka reakcja jest bardzo ważna dla rozpoczęcia leczenia jego przyczyny.

Majaczenie – badania, diagnostyka

Każde nagłe wystąpienie zaburzeń świadomości i funkcji poznawczych podczas hospitalizacji powinno zwrócić uwagę personelu medycznego. Postawienie diagnozy jest trudne, bo objawy zmieniają się w czasie i ich ocena jest subiektywna. Najbardziej czułym i swoistym testem pomagającym w postawieniu rozpoznania jest Confusion Assessment Method (CAM), badanie trwa zwykle 20 minut. Można zastosować wersję skróconą CAM: CAM-algorytm (ocenia się: nagły początek objawów, zmienny w czasie obraz kliniczny z towarzyszącymi zaburzeniami uwagi, dezorganizacją myślenia, zaburzeniami poziomu świadomości), razem ze wcześniejszą oceną funkcji poznawczych za pomocą MiniMental State Examination (MMSE), co stanowi krótszą, pięciominutową alternatywę. Ciężkość i przebieg zaburzeń można oceniać za pomocą testu Delirium-O-Meter Scale (DOM). Inną często używaną skalą jest też Delirium Rating Scalę (DRS).

Przy rozpoznaniu stanu majaczeniowego należy poszukać jego przyczyny za pomocą badań dodatkowych (poziom glukozy, jonogram, próby wątrobowe, poziom mocznika, kreatyniny, troponin, lipazy, amylazy, TSH, markery stanu zapalnego), EKG, pomiar ciśnienia tętniczego, temperatury ciała, obecność alkoholu i narkotyków w badaniu.

Zapobieganie i leczenie majaczenia

Najważniejszą formą leczenia stanów majaczeniowych jest ich zapobieganie i ich profilaktyka. Istotą jest wyeliminowanie czynników ryzyka. Należy zadbać o odpowiednie nawodnienie u osób starszych – zachęcać do picia płynów, spożywania zup, zwłaszcza w miesiącach letnich (odwodnienie powoduje destabilizację jonową organizmu i jest istotnym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka majaczenia). Warto przyjrzeć się przyjmowanym lekom i interakcjom zachodzącym pomiędzy nimi. Bardzo ważnym elementem prewencyjnym jest korekcja wad wzroku i słuchu za pomocą okularów i aparatów słuchowych, ponieważ zmniejsza to dezorientację. 

Zachowanie higieny snu, rytmu snu-czuwanie jest kolejną czynnością zapobiegawczą, deprywacja snu bowiem znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia majaczenia. Należy zapobiegać długotrwałemu unieruchomieniu po zabiegach operacyjnych i infekcjach. Ważnym aspektem zapobiegania majaczeniu po zabiegach operacyjnych jest skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego (w szczególności za pomocą paracetamolu oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wysokie dawki opioidów mogą zwiększać ryzyko wystąpienia delirium).

Leczenie majaczenia

• leczenie przyczynowe
• nawodnienie osób starszych
• analiza przyjmowanych leków
• leczenie objawowe – neuroleptyki, lekiem z wyboru jest haloperidol (1–2 mg co 2–4h, u osób starszych starszych 0,25–0,50mg co 4h, należy go podawać tak długo, jak jest to konieczne, można go podawać domięśniowo)
• u pacjentów z towarzyszącym otępieniem – kwetiapina 25 mg co 1h w porze nasilenia objawów do ich ustąpienia
• pacjent powinien przebywać w dobrze oświetlonym pokoju i być o wszystkim informowany, o godzinie, dacie, planowanych posiłkach, badaniach, w miarę możliwości pomagają wizyty z rodziną,
• pacjenta należy mobilizować do chodzenia, dbać o profilaktykę i leczenie infekcji.