Wytrzewienie – na czym polega wytrzewienie jelit u noworodka i dorosłego oraz jak wygląda leczenie?

Wytrzewieniem nazywamy stan, gdy jelita wydostają się na zewnątrz ciała przez powłoki brzuszne. Może do tego dojść zarówno w wyniku wady rozwojowej, jak i rozejścia się rany pooperacyjnej. Jakie są przyczyny wytrzewienia i jak w obu tych przypadkach przebiega leczenie? 

Wytrzewienie – na czym polega wytrzewienie jelit? 

Wytrzewienie jelit u dzieci (gastroschisis) spowodowane jest wadą rozwojową ściany brzucha w okolicy pępka – najczęściej na prawo od przyczepu pępowiny. Zazwyczaj ubytek ma wielkość nie większą niż 4 cm. Przez powstały otwór na zewnątrz jamy brzusznej uwypukla się część jelita płodu (jelito czcze i kręte). Jelita swobodnie pływają w wodach płodowych i nie są pokryte otrzewną. Może się zdarzyć, że wraz z jelitami na zewnątrz jamy brzusznej przedostanie się wątroba, żołądek czy śledzona. Taką wadę możemy zauważyć już podczas badania ultrasonograficznego pierwszego trymestru. Widoczne są wtedy swobodnie pływające jelita, które wyglądem przypominają kalafior zlokalizowany obok prawidłowego przyczepu pępowiny.  

Wytrzewienie u dorosłych jest powikłaniem operacji. Jest to rozejście pooperacyjnej rany brzusznej na całej głębokości, czego następstwem jest wypadnięcie trzewi. Częstość takiego powikłania po laparotomii (otwarciu powłok brzusznych) określa się na poziomie 0,2-3%, a u osób starszych nawet 5%.  

Wytrzewienie jelit u płodu i noworodka 

Wytrzewienie u płodu jest wadą wrodzoną. Przez brak ciągłości ściany brzucha na zewnątrz jamy brzusznej wydostają się głównie jelita, czasem też inne narządy jamy brzusznej. Statystycznie taka wada występuje u 175-250 na 1 000 000 płodów. Częściej występuje u płodów płci męskiej. Zazwyczaj zlokalizowana jest po prawej stronie brzucha.  

Jelita nie są pokryte otrzewną, dlatego są narażone na permanentne, drażniące działanie płynu owodniowego. Konsekwencją wytrzewienia może być niedokrwienie jelit i wątroby, utrudniony powrót żylny do serca i zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu. Przy rozległej wadzie może dojść do niedorozwoju płuc 

Przyczyny wrodzonego wytrzewienia jelit 

Przyczyny wytrzewienia jelit u płodu nie są do końca poznane. Wada często występuje u dzieci z zespołem Downa (trisomią 21) oraz z zespołem Edwardsa (trisomią chromosomu 18). W przypadku zdiagnozowania wady należy wykonać badania w kierunku zespołu Beckwitha-Wiedemanna. Wytrzewienie jelit często współwystępuje z wadami serca, dlatego zarówno w czasie życia płodowego, jak i już po urodzeniu należy wykonać dokładną diagnostykę układu krążenia. 

Leczenie wrodzonego wytrzewienia jelit 

Wytrzewienie jelit jest wskazaniem do leczenia operacyjnego tuż po urodzeniu się dziecka. Zazwyczaj już na początku III trymestru należy wykonać konsultację chirurgiczną, aby ustalić dalszy sposób postępowania. Ciążę zazwyczaj kończy się w 36.-37. tygodniu poprzez cięcie cesarskie. Przy małych wadach dopuszcza się poród drogą pochwową, choć może dojść wtedy do uszkodzenia worka przepuklinowego i urazu jego zawartości.  

Dziecko tuż po porodzie należy umieścić w inkubatorze, a wytrzewione narządy od razu okryć specjalną ochronną folią. Do żołądka zakłada się specjalną sondę, aby nie dopuścić do przeciążenia układu pokarmowego. Noworodkowi podaje się antybiotyki, zabezpiecza się krew i wykonuje się zabieg operacyjny. Polega on na odprowadzeniu narządów do jamy brzusznej i zamknięciu ubytku.  

Rokowanie jest dosyć dobre. Przeżywalność wynosi 80-100% i nie jest zależna od wielkości i czasu powstania wady. Jeśli jest to wada izolowana, przeżywalność wynosi 95-100%. Powikłania pooperacyjne zdarzają się w 2-10% przypadków i zależą od wielkości wytrzewienia oraz od tego, jakie organy znajdują się poza jamą brzuszną. 

Wytrzewienie jelit u dorosłego – przyczyny i leczenie 

Przyczyna wytrzewienia jelit u dorosłej osoby nie jest do końca poznana, jednakże wyróżnia się czynniki ryzyka sprzyjające rozejściu się rany i w konsekwencji wytrzewieniu. Są to głównie:  

• otyłość,  
• starszy wiek,
• wyniszczenie,
• niedożywienie ze zmniejszonym stężeniem białka i innych substancji,
• stosowanie niektórych leków (np. steroidów),
• nieprawidłowa technika szycia,  
• wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (np. na skutek kaszlu, kichania, czkawki czy zaparć).  

Leczenie polega na ponownym zszyciu rany przez wszystkie warstwy powłok brzusznych. Czasami, jeśli do ewentracji doszło po pewnym czasie od operacji, konieczne jest opracowanie rany. Polega ono na wycięciu martwiczej tkanki, która uniemożliwia prawidłowe gojenie się rany. Poza standardowymi szwami chirurdzy czasem stosują specjalne szwy antyewentracyjne. Są to grube nici (czasem z rdzeniem metalowym) przechodzące przez wszystkie powłoki jamy brzusznej jednocześnie – na brzuchu osadzone są na specjalnych, przeciwodleżynowych płytkach. Pacjentom z dużym ryzykiem wytrzewienia pooperacyjnego zaleca się stosowanie specjalnych pasów antyewentracyjnych aż do momentu pełnego zagojenia rany.