Ciąża pozamaciczna – objawy i postępowanie po rozpoznaniu ciąży ektopowej

Ciąża pozamaciczna, inaczej ektopowa, polega na zagnieżdżeniu się zapłodnionej komórki jajowej w każdej innej lokalizacji oprócz błony śluzowej trzony macicy. Szczególnie niebezpieczna jest ciąża brzuszna zlokalizowana w jamie otrzewnej, gdyż niesie 17-krotnie wyższe ryzyko śmierci w porównaniu z pozostałym lokalizacjami. Jak wygląda diagnostyka ciąży pozamacicznej, jakie są jej przyczyny i sposoby leczenia?

Mówiąc o prawidłowo przebiegającej ciąży zawsze mamy na myśli ciążę wewnątrzmaciczną, a zatem taką, w której zarodek zagnieździł się w błonie śluzowej trzonu macicy. Trzon macicy jest jedynym miejscem w obrębie narządów rodnych, gdzie prawidłowo może dojść do  jego zagnieżdżenia. Czasami zdarza się jednak, że do zagnieżdżenia dojdzie w innych częściach układu rozrodczego, a nawet w bliźnie po poprzednim cięciu cesarskim. Taka sytuacja jest zawsze pilnym wskazaniem do interwencji medycznej i nie należy zwlekać z udzieleniem pacjentce pomocy.

Ciąża pozamaciczna – czym jest? Jakie są jej przyczyny?

Ciąża pozamaciczna, inaczej ektopowa, polega na zagnieżdżeniu się zapłodnionej komórki jajowej w każdej innej lokalizacji oprócz błony śluzowej trzony macicy. Dotyczy to zarówno bliskiej trzonowi szyjki macicy, jak i bardziej odległych miejsc, takich jak jajowód czy jama otrzewna. Przyczyny nieprawidłowego zagnieżdżenia się ciąży są w nawet połowie przypadków nieznane. Można jednak przytoczyć niektóre stany predysponujące do takiej patologii. Są nimi przebyte stany zapalne miednicy mniejszej przyczyniające się do powstania mechanicznej przeszkody np. w jajowodzie w postaci zrostów, wkładka wewnątrzmaciczna, przebyte zabiegi operacyjne w obrębie narządów rodnych, endometrioza czy ciąża w wyniku zapłodnienia metodą in vitro.

Ciąża pozamaciczna – lokalizacja zarodka

Zgodnie ze statystykami nawet 85% ciąż ektopowych jest zlokalizowanych w jajowodzie – dotyczy to części bańkowej, cieśni oraz samych strzępek. Rzadsze miejsca to jama brzuszna, jajnik i szyjka macicy stanowiąca zaledwie ułamek procenta. Sama lokalizacja też nie pozostaje bez wpływu na dalsze komplikacje. Szczególnie niebezpieczna jest ciąża brzuszna zlokalizowana w jamie otrzewnej, gdyż niesie 17-krotnie wyższe ryzyko śmierci w porównaniu z pozostałym lokalizacjami.

Ciąża pozamaciczna – rozpoznanie. Objawy ciąży ektopowej

Objawy ciąży ektopowej są zależne od tego, czy ciąża pozostaje niepęknięta, czy też doszło już do jej pęknięcia. Często objawy ciąży niepękniętej są takie same jak objawy prawidłowo rozwijającej się wczesnej ciąży. Niestety wszystkie razem występują dość rzadko, a postawienie pewnego rozpoznania nie jest proste.

Klasyczna triada objawów ciąży pozamacicznej obejmuje:

• opóźnione krwawienie miesiączkowe,
• nieregularne krwawienia,
• ból brzucha.

Bardzo ważne jest uwrażliwianie pacjentek, zwłaszcza posiadających w wywiadzie czynniki ryzyka, na występowanie ciąży pozamacicznej i wdrożenie postępowania przy najmniejszym jej podejrzeniu. Standardowe badania obejmują przede wszystkim badanie stężenia beta hCG oraz wykonanie USG przezpochwowego. Według najnowszego stanu wiedzy w prawidłowej wcześniej ciąży stężenie beta hCG wzrasta dwukrotnie co drugi dzień, natomiast w ciąży ektopowej ten wzrost jest wolniejszy.

W każdym przypadku wykonuje się również wspomniane USG przezpochwowe, które ma nam odpowiedzieć na kilka kluczowych pytań. Wedle prawidłowego postępowania lekarz powinien ustalić, czy pęcherzyk ciążowy znajduje się w macicy, czy jest widoczna zmiana poza macicą, będąca odpowiednikiem ciąży ektopowej (nie jest wykluczone, że dojdzie to współistnienia obu zjawisk, np. u kobiet których zapłodnienie jest skutkiem jednej z metod wspomaganego rozrodu). Należy także ustalić, czy dostrzegalna jest czynność serca płodu.

Czasami bardzo pomocne okazuje się również wykorzystanie w USG funkcji Doppler. Wówczas na podstawie różnicowania zmian naczyniowych ustala się przepływ krwi w pewnych strukturach. Jest on odpowiednikiem wielkości pęcherzyka i stężenia hCG. Taka technika jest szczególnie przydatna w bardzo wczesnej ciąży.

Za inną technikę rozpoznawania ciąży ektopowej można również uznać laparoskopię. Jest stosowana najrzadziej i tylko w sytuacjach diagnostycznie wątpliwych. Rozpoznanie ciąży ektopowej na drodze tej techniki nie jest trudne, o ile nie jest wykonywana w bardzo wcześniej ciąży, kiedy obraz może być łatwy do przeoczenia. Lekarz może dostrzec ograniczone rozdęcie jajowodu i zasinienie jego ściany będących wyznacznikami występowania nieprawidłowo zagnieżdżonej ciąży. Wielkość tych zmian jest skorelowana z zaawansowaniem ciąży.

Ciąża pozamaciczna – jak postępować?

W przypadku ciąży pozamacicznej wyróżnia się trzy sposoby jej leczenia:

• postępowanie wyczekujące,
• leczenie farmakologiczne,
• zabieg chirurgiczny.

W przypadku wdrożenia postawy wyczekującej należy spełnić pewne warunki. Wśród nich wyróżniamy małe stężenie beta hCG, umiejscowienie ciąży w jajowodzie, brak krwawienia, brak cech pęknięcia jajowodu i wielkość ciąży, która nie jest większa niż 4 cm.

Postępowanie farmakologiczne obejmuje podanie leku, a pierwszym wyborem w przypadku ciąży ektopowej jest metotreksat. Aby móc włączyć lek, ciąża musi pozostawać niepęknięta, pacjentka musi być w stanie ogólnym dość dobrym, a w macicy nie powinno się stwierdzać pęcherzyka ciążowego. Oczywiście wymogów jest więcej, ale pozostałe są już wynikami na bieżąco przeprowadzanych badań. Korzyściami wynikającymi z podania leku zamiast wdrażania postępowania chirurgicznego są mniejsze uszkodzenie jajowodu, zachowanie funkcji rozrodczej oraz brak ewentualnych komplikacji pooperacyjnych. Warto również skorzystać z tego rozwiązania, gdy pacjentka ma przeciwwskazania do operacji.

Leczenie operacyjne może być wykonywane w sposób tradycyjny, czyli przez otwartą jamę brzuszną lub laparoskopowo. Obecnie laparoskopia jest metodą preferowaną ze względu na większy profil bezpieczeństwa i mniej powikłań. Czasami podczas operacji zachodzi konieczność przeprowadzenia leczenia radykalnego, które polega na usunięciu jaja płodowego wraz z narządem (np. jajowód), w którym lokalizuje się ciążę pozamaciczną. Należy jednak podkreślić, że preferowanym postępowaniem jest włączenie leczenia zachowawczego, które polega na wyłącznym usunięciu jaja płodowego i nieuszkadzaniu narządu, w którym nastąpiło zagnieżdżenie.