Choroba Gauchera – objawy, diagnostyka i leczenie

Lizosomy to organelle komórkowe, w których znajdują się liczne enzymy hydrolityczne odpowiedzialne za rozkład wielu substancji. Niedobór chociaż jednej z tych hydrolaz prowadzi do kumulowania się nieporządanych cząsteczek, w wyniku czego komórki powiększają się, a ich funkcjonowanie zostaje zaburzone. Genetycznie uwarunkowane choroby spowodowane upośledzeniem lizosomów określa się jako lizosomalne choroby spichrzeniowe, a choroba Gauchera jest najczęstszą w tej grupie.

Co to jest choroba Gauchera?

Choroba Gauchera jest najczęstszą lizosomalną chorobą spichrzeniową na świecie – występuje u jednej na 50 000 osób. Zaburzenie jest uwarunkowane genetycznie, dziedziczy się autosomalnie recesywnie. Skutkiem wystąpienia nieprawidłowości w genie GBA1 jest niedobór aktywności enzymu glukocerebrozydazy, co prowadzi do upośledzenia degradacji sfingolipidów – substancji wchodzących w skład błon komórkowych. W efekcie dochodzi do kumulacji nadmiernej ilości tych tłuszczów w komórkach, co skutkuje powiększaniem się narządów i upośledzeniem ich funkcji. Choroba dotyka głównie ośrodkowy układ nerwowy, szpik krwiotwórczy, kości i narządy miąższowe jamy brzusznej.

Objawy choroby Gauchera

Wyróżniamy trzy główne typy choroby Gauchera, które różnią się między sobą ciężkością objawów:

• Typ I – zwany inaczej nieneurologicznym, może pozostawać bezobjawowy lub skąpoobjawowy przez wiele lat. W obrazie klinicznym dominują: hepatosplenomegalia (powiększenie wątroby i śledziony), małopłytkowość, niedokrwistość oraz dolegliwości bólowe ze strony kości i stawów.
• Typ II – charakterystyczne dla tego wariantu choroby Gauchera są objawy neurologiczne. Pierwsze symptomy pojawiają się już w niemowlęctwie i postępują piorunująco. Dzieci są spastyczne (nadmiernie sztywne), występuje hepatosplenomegalia, dochodzi do wyniszczenia organizmu.
• Typ III – jest formą pośrednią pomiędzy typem I i II. Mogą występować zarówno zaburzenia ruchomości gałek ocznych, upośledzenie umysłowe i drgawki, jak i hepatosplenomegalia z niedokrwistością.

Leczenie choroby Gauchera

Najdłużej znaną metodą leczenia choroby Gauchera jest ERT, czyli podawanie pacjentowi sztucznego zamiennika glukocerebrozydazy – enzymu, który w tej chorobie ma obniżoną aktywność. Do często używanych substancji o takim działaniu należą imigluceraza, welagluceraza i taligluceraza. Leki te podaje się dożylnie raz na kilka tygodni, a ich największą wadą jest brak aktywności w obrębie układu nerwowego. Niestety, cząsteczki sztucznych enzymów nie przenikają bariery krew-mózg, co powoduje, że są efektywne tylko w I i III typie choroby Gauchera – skutecznie ograniczają hepatosplenomegalię, normalizują niedokrwistość i małopłytkowość, łagodzą objawy kostne.

W późniejszym czasie wynaleziono kolejną metodę terapeutyczną – SRT, czyli leczenie, którego celem jest ograniczenie produkcji akumulującej się substancji – w tym przypadku glukocerebrozydu. Głównym przedstawicielem tej grupy leków jest miglustat, a sporą zaletą jego stosowania jest przyjmowanie doustne. Niestety, terapia SRT jest na ogół mniej skuteczna niż ERT, więc wykorzystuje się ją głównie wtedy, gdy pacjent źle znosi leczenie sztucznymi enzymami.

W chorobie Gauchera znaczącą rolę odgrywa także leczenie wspomagające, m.in. splenektomia (zabieg usunięcia śledziony), która może być pomocna u pacjentów cierpiących na znaczną małopłytkowość. Komfort życia podnosi także zastosowanie leków przeciwbólowych i terapia wzmacniająca kości. Nie bez znaczenia jest również dieta – u osób z chorobą Gauchera szczególnie istotne jest dostarczanie odpowiedniej ilości witaminy D i wapnia, co korzystnie wpływa na układ ruchu.

Przyczyny choroby Gauchera

Choroba Gauchera jest uwarunkowana genetycznie, jej przyczyną jest mutacja zmiany sensu w genie GBA1. W efekcie białko enzymatyczne – glukocerebrozydaza – ma nieprawidłową strukturę, co prowadzi do znaczącego spadku jego aktywności. Dochodzi wówczas do zaburzeń przemiany glukocerebrozydu do ceramidu i kumulacji tego pierwszego w niemal wszystkich komórkach organizmu. Przeładowanie tkanek zbędną substancją prowadzi do ich przerostu i upośledzenia ich funkcji.

Diagnostyka choroby Gauchera

Wiele podejrzeń nasuwa samo badanie przedmiotowe, w którym lekarz może stwierdzić obecność objawów neurologicznych, niedorozwój umysłowy czy też hepatosplenomegalię w zależności od typu choroby Gauchera. W wykonywanym rutynowo badaniu krwi często można zaobserwować małopłytkowość i niedokrwistość, a w przypadku zlecenia oceny mikroskopowej szpiku kostnego diagnosta laboratoryjny zwróci uwagę na obecność piankowatych makrofagów – tzw. komórek Gauchera. Jednak największe znaczenie diagnostyczne ze względu na swoistość wyniku ma test suchej kropli krwi pod kątem aktywności glukocerebrozydazy – jeżeli wynosi poniżej 30% normy, możemy rozpoznać chorobę Gauchera.

Ostateczne potwierdzenie wyniku uzyskuje się po przeprowadzeniu badania genetycznego. Co istotne, test ten pozwala w pewnym stopniu przewidzieć dalszy przebieg choroby, ponieważ wskazuje do jakiego typu mutacji doszło w genie GBA1. Dodatkowe badania w diagnostyce choroby Gauchera obejmują rezonans magnetyczny jamy brzusznej w celu oceny wątroby i śledziony, badanie gęstości kości, ECHO serca i badania neurologiczne. Testem, którego wynik nie jest swoisty dla choroby Gauchera, ale pozwala na ocenę skali zniszczeń dokonanych przez chorobę w organizmie, jest pomiar aktywności chitotriozydazy. Spadek tego parametru świadczy o odkładaniu się glukocerebrozydu w makrofagach.

O co pyta rodzic pacjenta z chorobą Gauchera?

Dla rodziców chorych dzieci bardzo istotnym pytaniem jest, czy kolejne dziecko jest zagrożone tą samą chorobą. Niestety, odpowiedź jest twierdząca, ponieważ zarówno matka, jak i ojciec posiadają po jednym wadliwym genie warunkującym dysfunkcję lizosomów. W chorobach dziedziczonych autosomalnie recesywnie dwójka zdrowych rodziców-nosicieli ma 25% szans, że ich dziecko urodzi się z wadą, a ryzyko jest takie samo w każdej ciąży.