Rzucawka ciążowa (eklampsja) – przyczyny, objawy, postępowanie i leczenie

Rzucawka (eclampsia) jest stanem zagrożenia życia, charakteryzującym się wystąpieniem drgawek i utratą przytomności. Narażone na nią są zwłaszcza ciężarne z nadciśnieniem, cukrzycą, chorobami nerek i niektórymi chorobami autoimmunologicznymi. 

Co to jest rzucawka ciążowa? 

Rzucawka jest stanem zagrożenia życia (wskaźnik umieralności matek to 4,2%, a noworodków 13-30%). Może ona nie być poprzedzona rozpoznaniem stanu przedrzucawkowego. Charakteryzuje się pojawieniem drgawek toniczno-klonicznych z utratą przytomności. Lekarz może stwierdzić rzucawkę dopiero po wykluczeniu innych przyczyn, takich jak np. napad padaczkowy, tężyczka, śpiączka cukrzycowa i innych. 

O stanie przedrzucawkowym można mówić wtedy, gdy u kobiety ciężarnej po 20. tygodniu ciąży występują: 

• ciśnienie tętnicze ≥ 140/90 mm Hg, 
• wzrost stężenia białka w dobowej zbiórce moczu: > 0,3 g (tzw. białkomocz).  

Taki stan określa się mianem łagodnego stanu przedrzucawkowego.  Na ciężki stan przedrzucawkowy wskazują (przynajmniej 2 z poniższych stanów):  

• ciśnienie tętnicze ≥ 160/110 mm Hg,  
• białkomocz dobowy: ≥ 2 g (wg niektórych autorów > 5 g/dobę).  
• wzrost stężenia kreatyniny: ≥ 1,2 mg/dl,  
• spadek liczby płytek krwi: < 100000/mm3,  
• wzrost stężenia kwasu moczowego: > 3,6 mg/dl,  
• zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (ALT, AST),  
• utrzymujący się ból głowy, zaburzenia neurologiczne i wzrokowe, ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty.  

Kto jest zagrożony rzucawką ciążową? 

Wystąpieniem rzucawki zagrożona jest każda kobieta, u której występuje stan przedrzucawkowy. Rzucawka może wystąpić w czasie ciąży (38-53% przypadków), porodu (18-36% przypadków) i po porodzie (11-44% przypadków). 

Ryzyko wystąpienia 

Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego dzieli się na dwie grupy: wysokiego i średniego ryzyka. Do grupy pierwszej zaliczamy: 

• nadciśnienie ciążowe występujące w obecnej ciąży lub nadciśnienie tętnicze przewlekłe, 
• choroby nerek, 
• choroby autoimmunologiczne (zespół antyfosfolipidowy czy toczeń rumieniowaty układowy), 
• cukrzyca, zarówno typu 1 i 2. 

Do drugiej grupy (średniego ryzyka) zaliczamy: 

• wiek ciężarnej powyżej 40 r.ż., 
• pierwsza ciąża, 
• czas pomiędzy ciążami większy niż 10 lat, 
• otyłość II stopnia bądź większa (BMI ≥ 35 kg/m2), 
• czynniki genetyczne – rodzinne występowanie stanu przedrzucawkowego. 

Cztery fazy rzucawki ciążowej 

Napady rzucawki mogą, choć nie muszą być poprzedzone tzw. objawami zwiastującymi. W typowym przebiegu wyróżniamy 4 fazy napadu rzucawki. 

• Faza I – trwa do kilkudziesięciu minut, rozpoczyna się niepokojem, włókienkowymi drgawkami mięśni twarzy, rąk, przedramion i stóp. Źrenice są rozszerzone, a chora traci przytomność.  
• Faza II – występują skurcze toniczne, czyli zaciśnięcie dłoni i rąk w łokciach, zaciśnięcie zębów, bezdech oraz sine zabarwienie twarzy. Faza II płynnie przechodzi w fazę III. 
• Faza III – występują drgawki kloniczne, obejmujące całe ciało. W podręcznikach można spotkać opis: „ciężarna rzuca kończynami górnymi i dolnymi wokół siebie”. W fazie tej następuje skurcz mięśni karku, co powoduje odgięcie głowy. Występuje zwiększone wydzielanie śliny – piana na ustach. Faza ta trwa około 1 minuty. 
• Faza IV – faza śpiączki. Po ustąpieniu drgawek występuje głęboki, chrapliwy wdech powietrza, po czym ciężarna przez pewien czas pozostaje w śpiączce. Zazwyczaj  stan ten trwa kilka sekund bądź minut, choć w skrajnych przypadkach może zakończyć się stanem śpiączkowym. 

Postępowanie w czasie ataku rzucawki ciążowej 

W przypadku wystąpienia drgawek głównym leczeniem jest leczenie objawowe mające na celu przerwanie napadu i niedopuszczenie do pogorszenia stanu. W pierwszej kolejności należy fizycznie zabezpieczyć chorą przed zranieniami, następnie należy podać tlen oraz monitorować jego ciśnienie parcjalne w organizmie (pulsoksymetria i gazometria). Pacjentka powinna leżeć na boku, aby zmniejszyć ryzyko aspiracji. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze krwi oraz zaplanować ukończenie ciąży.  

Przyczyny i objawy rzucawki ciążowej 

Przyczyny rzucawki nie są do końca poznane. Istnieją dwie różne hipotezy. Obydwie zakładają nieprawidłową odpowiedź centralnego układu nerwowego na podwyższone wartości ciśnienia tętniczego. Pierwsza hipoteza zakłada, że za bezpośrednie pojawienie się drgawek odpowiada najprawdopodobniej zwężenie się naczyń krwionośnych w mózgu, co powoduje niedokrwienie i następowy obrzęk wewnątrzkomórkowy tkanki mózgowej. Druga hipoteza zakłada uszkodzenie śródbłonka, obrzęk pozakomórkowy spowodowany wysokim ciśnieniem tętniczym oraz występowanie zakrzepów żylnych. 

Rozpoznanie rzucawki ciążowej 

Rzucawkę rozpoznajemy wtedy, kiedy u ciężarnej ze stanem przedrzucawkowym występuje napad drgawek. Ich wystąpienie należy różnicować z takimi chorobami jak padaczka, tężyczka, mocznica, zapalenie opon mózgowych, ropień lub guz mózgu, zatrucie (np. narkotykami) czy śpiączka cukrzycowa. 

Zapobieganie rzucawce ciążowej 

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia rzucawki, należy przede wszystkim kontrolować ciśnienie tętnicze u ciężarnej, u której stwierdzono stan przedrzucawkowy bądź nadciśnienie przed ciążą. Jeżeli istnieje taka możliwość, należy zaplanować wcześniejsze ukończenie ciąży. 

Leczenie rzucawki ciążowej

Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu drgawek jest siarczan magnezu. Należy zastosować dużą dawkę wysycającą, a następnie kontynuować leczenie dawkami podtrzymującymi. Jeżeli nie udaje się uzyskać poprawy, do leczenia należy włączyć diazepam lub tiopental. Jeśli utrzymuje się wysokie ciśnienie tętnicze (> 160/100 mm Hg), do leczenia należy włączyć hydralazynę lub labetalol.