Nadciśnienie w ciąży – przyczyny, leczenie, powikłania

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z wielu chorób, które mogą towarzyszyć ciężarnej. Choć zwykle początkowo nie daje ono żadnych objawów, to brak wdrożenia odpowiedniego postępowania i leczenia może doprowadzić do poważnych komplikacji, które stanowią zagrożenie życia zarówno dla matki, jak i jej nienarodzonego dziecka. 

Nadciśnienie w ciąży – czym jest?

Nadciśnienie w ciąży jest nadal poważnym wyzwaniem w praktyce zarówno ginekologów, jak i kardiologów, a opieka nad kobietą ciężarną z nadciśnieniem tętniczym różni się od tradycyjnego postępowania w tej chorobie. Liczne powikłania, jakie mogą być skutkiem nadciśnienia często mają decydujący wpływ na dalszy przebieg ciąży oraz zdrowie zarówno matki, jak i dziecka. Nierzadko zdarza się, że wysokie wartości ciśnienia tętniczego u ciężarnej stają się powodem pobytu w oddziale patologii ciąży, a ich diagnostyka wymaga wielu specjalistycznych badań i leczenia w doświadczonym ośrodku. 

Nadciśnienie w ciąży – kiedy się je rozpoznaje?

W trakcie trwania ciąży dochodzi do fizjologicznego obniżenia wartości ciśnienia tętniczego. Początkowo skurczowego, a w późniejszym okresie również rozkurczowego. Jest to związane z rosnącym stężeniem progesteronu, który działa rozkurczająco na mięśnie gładkie znajdujące się w ścianie naczyń krwionośnych. Szczyt tego zjawiska jest zwykle zauważalny ok 17. tygodnia ciąży i zdarza się, że może ono maskować rozwijające się lub istniejące już wcześniej nadciśnienie tętnicze. 

Nadciśnienie w ciąży jest klasyfikowane w zależności od czasu jego wystąpienia oraz wartości, jakie osiąga u ciężarnej.

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Zdiagnozowane przed zajściem w ciążę lub do 20. tygodnia ciąży. Utrzymuje się powyżej 6. tygodni po porodzie. Czasami nie zostaje zdiagnozowane przed ciążą.

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą 

Zdiagnozowane po 20. tygodniu ciąży, przemija zwykle do 6. tygodnia po porodzie. Nie towarzyszy mu nadmierne wydalanie białka z moczem.

Stan przedrzucawkowy i rzucawka

Stan przedrzucawkowy i rzucawka ciążowa (eklampsja) to najcięższe postaci nadciśnienia w ciąży zagrażające zdrowiu oraz życiu matki i dziecka. Są to występujące po 20. tygodniu ciąży wysokie wartości ciśnienia tętniczego wraz z nadmiernym wydalaniem białka w moczu oraz innymi odchyleniami w badaniach laboratoryjnych i stanie klinicznym ciężarnej. W przypadku rzucawki u kobiety występują drgawki i utrata świadomości. 

Nadciśnienie tętnicze w ciąży – leczenie

Nie zapominajmy również o systematycznej analizie próbek moczu pod kątem obecności białka, a także okresowej ocenie morfologii, funkcji nerek i wątroby. Istotnym elementem opieki nad chorą będzie również ocena dobrostanu płodu. Pozwala na to wykonywanie KTG oraz badania dopplerowskiego. W przypadku, kiedy postępowanie niefarmakologiczne okazuje się niewystarczające, a wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się na zbyt wysokich poziomach, konieczne staje się wdrożenie leczenia farmakologicznego. 

W przypadku łagodnej postaci stanu przedrzucawkowego, a zatem sytuacji, kiedy ciśnienie tętnicze nie przekracza wartości 160/110 mmHg możemy początkowo wdrożyć postępowanie wyczekujące, zwłaszcza jeżeli wiek ciąży nie przekracza 34. tygodnia. Warunkiem takiego postępowania jest dobra kontrola ciśnienia tętniczego oraz jego regularne pomiary. Preferowany schemat obejmuje pomiar cztery razy dziennie co 6 godzin. 

W sytuacji, gdy mamy do czynienia z ciężką odmianą stanu przedrzucawkowego, gdzie wartości ciśnienia tętniczego przekraczają 160/110 mmHg, a białkomocz ma charakter narastający, bezwzględnie konieczna jest hospitalizacja ciężarnej. Jedynie w warunkach szpitalnych możliwe będzie ścisłe kontrolowanie parametrów życiowych i laboratoryjnych, a także dożylne podanie leków. Warto wspomnieć, że z reguły najskuteczniejszym leczeniem jest zakończenie ciąży i na takie postępowanie decydujemy się po 37. tygodniu ciąży lub wcześniej, jeśli stan matki lub płodu gwałtownie się pogarsza.  

Nadciśnienie w ciąży – poród i opieka poporodowa

W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego oraz rzucawki jeszcze przed porodem zalecane jest ciągłe, dożylne podanie preparatu siarczanu magnezu. Możliwe jest również podanie go okołoporodowo. Po 24. tygodniu ciąży stosuje się również sterydoterapię, a w przypadku drgawek – dożylne leczenie przeciwdrgawkowe. Każdorazowo w przypadku ciężkiego stanu ogólnego zalecana jest hospitalizacja w wysokospecjalistycznym ośrodku opieki perinatalnej z możliwością stałego monitoringu nad ciężarną i dzieckiem.

W okresie połogu zachodzi dalsza konieczność intensywnego monitorowania zarówno matki jak i dziecka, gdyż napad rzucawki może powrócić również po porodzie. W dalszym ciągu zalecana jest podaż preparatu siarczanu magnezu i leczenie hipotensyjne utrzymujące wartości ciśnienia tętniczego na poziomie ok. 150/100 mmHg. Istotna jest również profilaktyka przeciwzakrzepowa i systematyczna kontrola parametrów laboratoryjnych – w ciężkich stanach może być konieczna nawet codziennie. 

Nadciśnienie tętnicze w ciąży – powikłania

Wysokie wartości ciśnienia tętniczego są jedynie objawem poważnych zmian, jakie zachodzą w organizmie w trakcie trwania ciąży. W ciężkich stanach może dochodzić do powikłań w obrębie nerek z nieprawidłowym wzrostem parametrów nerkowych prowadzących do poważnego zmniejszenia ilości wydalanego moczu, nieprawidłowości w obrębie wątroby i wzrostem aminotransferaz, zaburzeń widzenia wywołanych okresowym niedokrwieniem z ubytkami pola widzenia, zacieraniem konturów czy widzeniem tzw. „płatków śniegu”. Wśród innych konsekwencji nadciśnienia w ciąży wymienia się również obrzęk płuc czy poważne, zagrażające życiu zaburzenia krzepnięcia.

Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i rzucawki wyróżniamy: 

• wiek matki poniżej 18. roku życia i powyżej 35. roku życia
• pierwsza ciąża (pierwszy poród),
• zdiagnozowane przed ciążą nadciśnienie tętnicze oraz inne choroby, takie jak niewydolność nerek, toczeń czy cukrzyca,
• ciąża wielopłodowa i wielowodzie,
• wywiad stanu przedrzucawkowego i/lub rzucawki u spokrewnionych kobiet, np. matki,
• stres, niewłaściwa dieta i otyłość.

Nadciśnienie tętnicze w ciąży – czy można mu zapobiec?

Przygotowanie do ciąży powinno obejmować regularne pomiary przy pomocy ciśnieniomierza i dążenie do osiągnięcia normotensji.

W razie wątpliwości w trakcie wykonywania pomiarów na wizytach lekarskich, lekarz może zdecydować o założeniu holtera ciśnieniowego lub zleceniu wykonywania pomiarów domowych. Takie pomiary należy wykonywać regularnie, a w szczególności na 7 dni przed wizytą lekarską. Wskazane jest wykonanie podwójnych pomiarów codziennie, rano i wieczorem w kilkuminutowych odstępach. Ważne, aby pomiaru dokonać przed przyjęciem leków oraz posiłku, po kilkuminutowym odpoczynku. Ciśnienie tętnicze mierzymy na siedząco z opartymi plecami i mankietem umieszczonym na ramieniu na wysokości serca. 

U kobiet wcześniej chorujących na nadciśnienie tętnicze zachodzi konieczność zmiany leków na takie, które nie mają szkodliwego wpływu na rozwijający się płód. Lekarz przepisując leczenie kobiecie w wieku rozrodczym powinien każdorazowo poinformować o jego ewentualnym teratogennym wpływie.

Ważnym postępowaniem w ramach profilaktyki stanu przedrzucawkowego jest również podawanie 100-150 mg kwasu acetylosalicylowego. Pamiętajmy jednak, że o wdrożeniu leku każdorazowo decyduje lekarz i nie powinno się go stosować na własną rękę bez konsultacji. 

W celu prawidłowej profilaktyki i poprawnego przygotowania do ciąży u każdej kobiety, której już wcześniej wykryto nadciśnienie tętnicze, zalecane jest wykonanie kontroli takich badań jak:

• morfologia krwi, 
• pomiar glikemii na czczo, 
• lipidogram, 
• pomiar stężenia sodu i potasu, 
• kwas moczowy i kreatynina, 
• enzymy wątrobowe (aminotransferazy), 
• TSH.

U każdej kobiety przygotowującej się do ciąży, jak również w trakcie jej trwania, niezwykle ważnym elementem jest badanie ogólne moczu. Zwracamy w nim uwagę nie tylko na ewentualne cechy zakażenia, ale, co szczególnie ważne w kontekście nadciśnienia w ciąży i stanu przedrzucawkowego, na ilość wydalanego białka. W przypadku dodatniego wyniku testu lekarz może zlecić dobową zbiórkę moczu w celu dokładnego określenia ilości wydalanego białka i stopnia ciężkości stanu pacjentki.