Ziarnica złośliwa – objawy i leczenie

Stany podgorączkowe, utrata masy ciała, powiększenie szyjnych węzłów chłonnych, świąd skóry - przyczyną tych objawów bywa ziarnica złośliwa, czyli choroba nowotworowa, która w połowie ubiegłego stulecia była wyleczalna zaledwie w 30%. Obecnie, jeśli jest wykryta we wczesnym stadium, w ponad 90% przypadków udaje się ją wyleczyć.

Czym jest ziarnica złośliwa i kto jest na nią najbardziej narażony?

Ziarnica złośliwa (zwana inaczej chorobą Hodgkina, chłoniakiem Hodgkina lub limfogranulomatozą) jest chorobą nowotworową układu limfatycznego. Wystąpić może w każdym wieku, choć u dzieci poniżej 4 lat jest wyjątkowo rzadka. Najwięcej zachorowań występuje między 15-35 rokiem życia, częściej u płci męskiej. Wśród rasy białej występuje ona z częstotliwością około 3 przypadków na 100 000 na rok. Choroba ta stanowi 2-3% wszystkich nowotworów złośliwych w krajach Europy i Ameryki Północnej. Z tej liczby 5-16% przypadków dotyka dzieci. Nazwa choroby (ziarnica) pochodzi od ziarniczego charakteru zmian w węzłach chłonnych, a w późniejszym okresie choroby również w narządach. Tkanka ziarnicza zastępuje prawidłowe utkanie węzła chłonnego. Tam też znaleźć można, podczas badania mikroskopowego, typowe dla tej choroby komórki Hodgkina i Reed Sternberga.

Jak powstaje ziarnica złośliwa?

Mechanizm powstawania zmian nie został jeszcze dokładnie wyjaśniony. Wiadomo, że wpływ na nowotworzenie mają czynniki genetyczne. W wielu pracach naukowych uznaje się, że duży udział w powstaniu chłoniaka Hodgkina ma proces zapalny i zakażenie wirusowe. Jednym z wymienianych jako ewentualny "sprawca" jest wirus Ebsteina -Barr wywołujący między innymi mononukleozę zakaźną. U części chorych pierwsze objawy choroby poprzedzone są infekcją układu oddechowego.

Pierwsze objawy ziarnicy złośliwej

Bardzo często pierwszym objawem ziarnicy jest powiększenie węzłów chłonnych. W większości przypadków są to węzły chłonne szyjne, ale powiększeniu może ulec każda grupa węzłów chłonnych. Zdarza się, że początkowo są one traktowane jako powiększone w wyniku procesu zapalnego i leczone antybiotykami, co tylko przejściowo zmniejsza ich rozmiary. W miarę trwania procesu nowotworowego zwiększa się liczba zmienionych węzłów chłonnych, powiększają się ich rozmiary i dochodził tworzenia się twardych konglomeratów. W skład tych konglomeratów wchodzą właśnie powiększone zrośnięte ze sobą węzły chłonne o znacznie zmienionej budowie. Zmiany najczęściej są bardziej zaawansowane po jednej stronie ciała, mogą także dotyczyć tylko jednej strony. W wielu przypadkach powiększone węzły chłonne mogą zmieniać wygląd szyi.

Na uwagę zasługuje fakt, iż nawet, jeżeli zmiany są bardzo zawansowane, to chory nie odczuwa dolegliwości bólowych. Jeśli powiększeniu ulega grupa węzłów zwanych, ze względu na swoją lokalizację, węzłami nadobojczykowymi, to bardzo prawdopodobne jest, że w obszarze śródpiersia występuje guz utworzony przez powiększone węzły chłonne. Wówczas chory ma kaszel, uczucie duszności, bądź tępe bóle w klatce piersiowej, które promieniują do pleców. W tej sytuacji może także wystąpić ucisk na nerwy, czego konsekwencją jest przyspieszenie czynności serca, bezgłos lub chrypka. Czasem dochodzi także do rozwoju zespołu Hornera charakteryzującego się opadnięciem powieki górnej, zwężeniem źrenicy i zapadnięciem się gałki ocznej.

W niektórych sytuacjach zaburzeniom ulega cyrkulacja krwi. Na skutek ucisku na naczynia żylne, spowodowanego rozrostem śródpiersiowych węzłów chłonnych, dochodzi do utrudnienia odpływu krwi z obszaru szyi i głowy. Wówczas zarówno szyja jak i głowa są przekrwione. Zespół tych objawów nazywa się zespołem żyły głównej górnej. Innym objawem często występującym u chorych jest gorączka lub stan podgorączkowy. W części przypadków gorączka może wyprzedzać dostrzegalne powiększenie węzłów chłonnych. Ma ona periodyczny charakter, kiedy to kilkudniowe okresy podwyższenia i normalizacji ciepłoty ciała występują naprzemiennie. Nazywa się ją gorączką Pela-Ebsteina. Charakterystyczne dla tej choroby są także silne poty, często towarzyszące spadkowi gorączki.

W jednej trzeciej przypadków objawem choroby Hodgkina jest silny świąd skóry. Kilkadziesiąt procent chorych po spożyciu alkoholu odczuwa ból w węzłach i narządach zajętych procesem nowotworowym. W miarę rozwoju choroby dochodzi do utraty masy ciała, znacznego osłabienia i zmniejszenia tolerancji wysiłku. Początkowo proces obejmuje węzeł chłonny lub jedną grupę węzłów. Następnie szerzy się na inne grupy węzłów i narządy wewnętrzne. Do zmian może dojść zarówno w obrębie klatki piersiowej jak i w jamie brzusznej. W klatce piersiowej proces nowotworowy lokalizuje się w płucach. Ziarnica złośliwa  może zająć węzły chłonne zlokalizowane w pobliżu oskrzeli lub tkankę płucną. Czasem miąższ płucny ulega rozpadowi lub tworzy się tam ognisko zapalne mające tendencje do zropienia. Nacieki występują także na opłucnej, która jest błoną powlekającą płuca i wewnętrzną powierzchnię ścian klatki piersiowej. Wówczas w jamie opłucnej może gromadzić się zwiększona ilość płynu opłucnowego. Dolegliwości mogące świadczyć o objęciu jamy brzusznej procesem nowotworowym to zaparcia lub biegunki, nudności i wzdęcia. Objawy te pogarszają złe samopoczucie chorego. Mogą one być konsekwencja naciekania nowotworu na ściany przełyku, żołądka czy jelit, lub śledzionę albo wątrobę lub objęciem przez proces chorobowy węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż przewodu pokarmowego. W rzadszych przypadkach zmiany także szerzą się na układ moczowo-płciowy i wówczas może dojść do bólów podczas oddawania moczu, zaburzeń w oddawaniu moczu lub nawet bezmoczu.

Bardziej zaawansowane objawy ziarnicy złośliwej

W bardziej zaawansowanych postaciach choroby dochodzi do zmian w obrębie układu kostnego i wówczas naciekanie nowotworem może objąć kręgi, miednicę, mostek, żebra, kości czaszki lub kość udową. Bóle kostne nie zawsze są odczuwane. Konsekwencją zmian w kościach bywa objęcie procesem chorobowym szpiku kostnego, czyli miejsca, gdzie produkowane są komórki krwi. Nacieki na kręgosłupie mogą być stadium wstępnym do zajęcia układu nerwowego, które objawia się bólami korzennymi, niedowładami lub porażeniami. Chorzy na ziarnicę złośliwą mają upośledzoną odporność komórkową.

Z tego powodu narażeni są bardziej na zakażenia wirusami (opryszczki, półpaśca, cytomegalowirusem), grzybami (drożdżakami), a także pierwotniakami jak pneumocystis carinni czy toxoplazma gondi.

Wśród wielu różnych objawów ziarnicy złośliwej tymi, które nasuwają podejrzenie choroby są najczęściej powiększenie węzłów chłonnych szyjnych z towarzyszącym świądem skóry, utratą masy ciała oraz gorączką o typie periodycznym.

Rozpoznanie ziarnicy złośliwej

Rozpoznanie ziarnicy złośliwej ustala się wyłącznie po badaniu mikroskopowym węzła chłonnego pobranego ze zmienionej okolicy. Stwierdza się wówczas obecność charakterystycznych komórek Hodgkina i komórek Reed-Sternberga. W zależności od zmian określa się typ ziarnicy, który ma znaczenie prognostyczne. Lepiej rokującymi są typy z przewagą limfocytów i zwłóknienia guzkowatego. Gorzej rokują typ mieszanokomórkowy i typ z zanikiem limfocytów. Znaczenie prognostyczne ma także stadium zaawansowania choroby. Wyróżnia się cztery stadia. Stadium I - zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub narządu limfatycznego (np. śledziony) - rokuje znacznie lepiej niż stadium IV, kiedy zajęty jest narząd pozalimfatyczny (kości, nerki, tkanka płucna), a czasami również węzły chłonne i narządy limfatyczne. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmiany w morfologii.

Przy chłoniaku Hodgkina często dochodzi do niedokrwistości. Zwiększeniu ulega liczba krwinek białych. Jeśli szpik kostny jest objęty procesem nowotworowym, wówczas może dojść do spadku ilości trombocytów (płytek krwi biorących udział w procesach krzepnięcia.). W rozmazie krwi występuje eozynofilia i zmniejszenie liczby limfocytów. Odczyn OB jest podwyższony. W miarę postępu choroby dochodzi do zmian w proporcjach białek, co znajduje odzwierciedlenie w proteinogramie. Konieczne jest także wykonanie badań obrazujących wydolność wątroby i nerek. Ustalenie stadium zaawansowania choroby ma znaczenie przy wybraniu maksymalnie skutecznej terapii. W tym celu wykonuje się badania komputerowe klatki piersiowej i jamy brzusznej, badania scyntygraficzne wątroby, śledziony, jak również badania ultrasonograficzne jamy brzusznej, biopsji szpiku kostnego. Zakres badań jest ustalany indywidualnie w zależności od stanu chorego.

Leczenie ziarnicy złośliwej

Terapia ma na celu cofnięcie ziarniczych nacieków występujących zarówno w narządach jak i w węzłach chłonnych. W przypadkach mało zaawansowanych możliwość całkowitego wyleczenia przekracza 90%. W sytuacjach, kiedy choroba wykryta jest w późniejszych stadiach leczenie daje możliwość wydłużenia życia, a w przypadku nawrotu choroby nowotwór pozostaje wrażliwy na standardowe metody leczenia. Podstawową metodą leczenia jest napromienianie bądź chemioterapia, ewentualne połączenie obu metod. W I i II etapie choroby stosuje się napromienianie. Polega ono na naświetlaniu zajętych obszarów wysokimi dawkami promieniowania jonizującego przez kilka tygodni. Zaleca się napromienianie płaszczowe.

Polega ono na skoncentrowaniu promieni nie tylko na nacieczonych już węzłach chłonnych, lecz także na obszarach, gdzie istnieje możliwość szerzenia się procesu, choć jeszcze nie manifestuje się on klinicznie. Radioterapia powoduje wiele powikłań. Należą do nich oparzenia i podrażnienia skóry, zaburzenia wzrostu u dzieci, niedoczynność tarczycy, włóknienie płuc, zaburzenia płodności, zapalenie mięśnia sercowego. W etapach IV i bardziej zaawansowanym III oprócz radioterapii, stosuje się chemioterapię. Polega ona na stosowaniu leków niszczących komórki nowotworowe. Działanie tych leków niestety nie jest selektywne, więc niszczone są także zdrowe komórki organizmu. Leki podaje się w postaci dożylnych wlewów kroplowych.

Dobór ich odbywa się wg wytycznych uwzględniających zaawansowanie ziarnicy złośliwej. Schemat leczenia musi być modyfikowany w zależności od wrażliwości komórek na leki, a także wówczas, gdy występują działania uboczne bądź powikłania infekcyjne. Działania niepożądane po chemioterapii to nudności wymioty, czasem uszkodzenie szpiku, czego konsekwencją jest obniżenie liczby płytek krwi (małopłytkowość) lub białych krwinek (leukopenia). Mogą pojawić się uszkodzenia nerwów, zaburzenia psychotyczne albo wzrost ciśnienia krwi. Często występuje utrata włosów. Chorzy podczas chemioterapii są bardziej podatni na działanie wirusów bakterii i grzybów, co bywa przyczyna ciężko przebiegających infekcji.

Chemioterapia może także wpływać istotnie na obniżenie płodności. Bardzo agresywne leczenie ziarnicy złośliwej, dzięki której osiąga się tak dobre rezultaty prowadzi także do występowania wtórnych nowotworów. Najczęstszym wtórnym nowotworem jest ostra białaczka szpikowa, ale mogą wystąpić także inne typy białaczek, nieziarnicze chłonniaki złośliwe, nowotwory ślinianek, płuc, sutka, jelit, tarczycy, skóry czy kości. Nowotwory te ujawniają się najczęściej po 7-10 latach od rozpoznania ziarnicy złośliwej. Oprócz leczenia ukierunkowanego na niszczenie nowotworów, chorzy mogą wymagać podawania leków przeciwwymiotnych, przeciwgorączkowych, przeciwbólowych. Ze względu na obniżoną odporność chorego konieczne jest leczenie infekcji bakteryjnych i grzybiczych antybiotykami. Powinno się je rozpoczynać po skontrolowaniu morfologii, gdyż zakażeniu może towarzyszyć obniżenie białych krwinek. Wówczas konieczne jest leczenie dożylne. W trakcie remisji choroby możliwe jest wykonanie niezbędnych szczepień ochronnych (zawsze po konsultacji z lekarzem leczącym chorego).

Czasem, jeśli dochodzi do zaburzeń składu krwi, konieczne staje się podanie leków stymulujących krwiotwórczą funkcję szpiku lub transfuzja. Podczas choroby obniża się łaknienie. Przyczyną tego jest zarówno sam proces chorobowy jak i działanie leków i radioterapii. W takiej sytuacji kluczowym problemem staje się zapobieganie i leczenie niedożywienia. Nie zawsze jest to proste wobec mogących pojawić się nudności, wymiotów, bólów brzucha i biegunek czy infekcji, w tym bolesnych zapaleń jamy ustnej. Należy zadbać, aby dieta chorego była prawidłowo zbilansowana. W cięższych przypadkach konieczne może stać się stosowanie leczenia pozajelitowego. W procesie zdrowienia niebagatelną rolę odgrywa kondycja psychiczna chorego. Z tego powodu chorzy powinni mieć zapewnione wsparcie nie tylko rodziny, lecz również psychologa klinicznego.