
Czy poród musi boleć?
Natężenie bólu porodowego bywa porównywane do bólu towarzyszącego amputacji części ciała np. palca. Na szczęście medycyna potrafi już w miarę skutecznie i bezpiecznie radzić sobie z tym rodzajem bólu.
Na odczuwanie bólu mają wpływ różne czynniki, związane ze środowiskiem, wychowaniem, tradycją, psychiką i zdrowiem kobiety. Każda ciężarna inaczej jest nastawiona do własnej ciąży i macierzyństwa, inne ma wyobrażenia o tym, co czeka ją w czasie porodu, a co za tym idzie inaczej przeżywa jego niedogodności. Niepokój związany z porodem potęguje doznania bólowe, a ból pogłębia strach.
Ból porodowy
Wydarzenia znane i oczekiwane wywołują zazwyczaj o wiele mniejszy lęk i niepokój, stąd bardzo istotne jest przygotowanie kobiety do porodu, najlepiej w tzw. szkole rodzenia, co znacznie zmniejsza odczuwanie nieprzyjemnych doznań, w tym bólu porodowego. Zaznajomienie z procedurą porodu w warunkach szpitalnych ułatwia również współpracę rodzącej z personelem medycznym.
Ból porodowy jest zjawiskiem naturalnym, towarzyszącym kobiecie od wieków. Zjawiska fizjologiczne zachodzące podczas przychodzenia dziecka na świat, powodują powstawanie różnych dolegliwości. Około 60% kobiet rodzących po raz pierwszy i 46% wieloródek ocenia ból porodowy jako silny lub nadzwyczaj silny. Poród może być wydarzeniem związanym z najsilniejszym bólem w życiu kobiety, zarówno pod względem fizycznym, jak i psychicznym.
Przebieg porodu, czyli dlaczego boli?
Poród można podzielić na cztery fazy, tzw. okresy porodu. Z punktu widzenia doznań bólowych najistotniejsze są dwie pierwsze fazy. Pierwszy okres porodu obejmuje czas od wystąpienia pierwszych regularnych (pojawiających się mniej więcej w stałych odstępach czasu, np. co 15 minut) skurczów, aż do pełnego rozwarcia szyjki macicy (czyli do takiego stanu, kiedy dziecko ma szansę przecisnąć się na świat). Ból podczas tej fazy porodu jest odczuwany głównie w obrębie podbrzusza, promieniując od pępka do pośladków i dolnej części pleców. Intensywność bólu uzależniona jest od siły skurczu oraz od tzw. progu bólowego, czyli wytrzymałości danej kobiety na ból. Znaczna większość rodzących opisuje ten ból jako "nie do zniesienia" lub jako bardzo dokuczliwy, są jednak i takie kobiety, które nie zauważają skurczów, albo określają je jako pobolewanie. U kobiet, które rodzą po raz pierwszy ten okres porodu najczęściej trwa 10-12 godzin, u wieloródek 6-8 godzin.
Drugi okres porodu to czas od pełnego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia dziecka. W tym okresie do bólu wywołanego przez ciągły skurcz macicy dołącza się ból z tkanek rozciąganych przez płód przechodzący przez miednicę. W czasie przechodzenia główki dziecka często wykonuje się nacięcie krocza.
Jak zmniejszyć ból?
W celu zmniejszenia doznań bólowych podczas porodu od dawna stosowano różne sposoby, zarówno bez udziału środków leczniczych (metody relaksacyjne), jak i przy wykorzystaniu różnych leków. W ostatnich kilkunastu latach w dziedzinie tej dokonał się olbrzymi postęp. Obecnie praktykuje się tylko kilka metod, uznanych za w miarę skuteczne i bezpieczne dla matki i dziecka.
W wielu polskich szpitalach stosuje się podawanie w czasie porodu leku narkotycznego- petydyny w postaci zastrzyków domięśniowych. Nie jest to metoda godna polecenia, gdyż po podaniu tego leku często obserwuje się zaburzenia oddychania u noworodka, skutkujące niedotlenieniem dziecka. Po urodzeniu dziecko jest senne, może mieć drgawki. Nawet po małych dawkach działanie petydyny może utrzymywać się u noworodka nawet do około 3 dni od podania. Petydyna podawana domięśniowo tylko w niewielkim stopniu znosi ból porodowy.
Kolejnymi sposobami znieczulenia rodzącej są znieczulenia miejscowe obejmujące tylko okolice krocza: blokada okołoszyjkowa oraz blokada nerwu sromowego. Oba te znieczulenia są wykonywane lekarzy położników tylko w drugim okresie porodu, w przypadku konieczności wykonania różnych zabiegów położniczych. Bolesność skurczów trwający czasem kilkanaście godzin nie jest więc w żaden sposób zniesiona. Blokada okołoszyjkowa jest metodą niebezpieczną, opisywano po jej zastosowaniu śmierć noworodków.
Co to jest znieczulenie zewnątrzoponowe?
Znieczulenie zewnątrzoponowe jest to rodzaj znieczulenia miejscowego. Polega na wprowadzeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej, znajdującej się w środku kręgów kręgosłupa (ale na zewnątrz rdzenia kręgowego), cienkiego cewnika wykonanego z plastiku. Cewnik ten ma ok.1 mm średnicy. Przez ten drenik podaje się lek miejscowo znieczulający, który rozprzestrzeniając się, blokuje nerwy wychodzące z rdzenia kręgowego i przebiegające w przestrzeni zewnątrzoponowej. Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu zakłada się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, czyli w dolnej części pleców.
Znieczulenie zakłada się w momencie, gdy szyjka macicy osiągnie odpowiednie rozwarcie, czyli 3 cm u pierworódki, a 4 cm u kobiety rodzącej po raz kolejny.
Po podaniu środka znieczulającego, po ok. 10-20 minutach skurcze stają się mniej bolesne. Podczas dobrego znieczulenia rodząca czuje skurcz, ale jest on mało bolesny lub może być odczuwany tylko jako uczucie silnego napinania. Po jakimś czasie, różnym u każdej pacjentki, ból staje się mocniejszy, wtedy do cewnika podaje się kolejna dawkę leku (mniej więcej co 1-3 godziny). Jeżeli taka metoda podawania leku nie jest w pełni skuteczna, lekarz anestezjolog może zdecydować o podaniu ciągłego wlewu leków do cewnika (przy pomocy pompy infuzyjnej), wtedy zniesienie bólu jest stałe. Po porodzie cewnik zostaje usunięty.
Jak to się odbywa?
Pierwszym etapem postępowania jest rozmowa z lekarzem anestezjologiem, który wyjaśnia działanie znieczulenia, pyta o ewentualne choroby i uczulenia, o wzrost i wagę pacjentki. Następnie prosi o podpisanie zgody na znieczulenie na specjalnym formularzu. W trakcie wykonywania znieczulenia konieczne jest wkłucie dożylne, więc położna lub pielęgniarka anestezjologiczna zakładają rodzącej kaniulę (tzw. wenflon) do żyły na przedramieniu i podłączają kroplówkę. Na palcu umieszcza się pulsoksymetr, czyli przyrząd do mierzenia utlenowania krwi, na ramieniu mankiet do mierzenia ciśnienia krwi.
Pacjentka jest układana na boku, ewentualnie musi usiąść (np. kiedy ma dużą nadwagę). Anestezjolog myje plecy środkiem dezynfekującym, następnie przy pomocy cienkiej igły znieczula skórę na plecach. W przerwie między skurczami wprowadza grubszą igłę między kręgi kręgosłupa, przez którą wsuwa cewnik. W tej chwili ważne jest, aby pacjentka się w żaden sposób nie poruszała. Procedura ta nie jest bolesna, kobieta może odczuwać rodzaj "popychania" w plecach. Po przyklejeniu cewnika , rodząca kładzie się na plecach i w tej pozycji pozostaje ok. 20 minut, do czasu wystąpienia znieczulenia. Co kilka minut anestezjolog pyta o odczucia bólowe, sprawdza poziom znieczulenia np. przy pomocy mokrego, zimnego gazika. Pielęgniarka anestezjologiczna mierzy co 3 minuty ciśnienie tętnicze i sprawdza puls. Po podaniu leku znieczulającego może dojść do spadku ciśnienia tętniczego, ale można temu przeciwdziałać podając dożylnie płyny (kroplówka).
Wskazania medyczne do znieczulenia
Oprócz życzenia rodzącej istnieją pewne szczególne wskazania, kiedy znieczulenie ze względu na swe korzystne działania powinno być wykonane. Wskazania te obejmują: poród przedwczesny, poród płodu nieprawidłowo rozwijającego się, porody wywoływane za pomocą wlewu oksytocyny, porody dziecka w ułożeniu miednicowym, ciąże bliźniacze. Znieczulenie zewnątrzoponowe ma również korzystne działanie w przypadku chorób matki, takich jak choroby serca, choroby układu oddechowego, nadciśnienie, cukrzyca.
Kiedy nie stosujemy znieczulenia?
W niektórych sytuacjach lekarz anestezjolog może uznać, że pacjentka nie może być znieczulona zewnątrzoponowo. Przede wszystkim rodząca musi być przekonana do tego, że chce zostać poddana znieczuleniu. Konieczna jest bowiem współpraca z anestezjologiem, a bez tego nie może być mowy o dobrym, efektywnym znieczuleniu. Przeciwskazaniem do tego znieczulenia są również znaczne zaburzenia krzepnięcia krwi (np. w chorobach hematologicznych) oraz zakażenie skóry w miejscu planowanego wprowadzenia cewnika.Natomiast skrzywienie kręgosłupa nie stanowi przeszkody w wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego.
Znieczulenie zewnątrzoponowe – efekty
Znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane w czasie porodu przeciwdziała niekorzystnym zjawiskom wywoływanym przez ból porodowy zarówno w organizmie matki, jak i dziecka. Brak odczuć bólowych pozwala na prawidłowe oddychanie, rodząca oddycha wolno i głęboko, co daje prawidłowe natlenienie krwi matki, a co za tym idzie i dziecka. Zbyt szybkie oddychanie może bowiem doprowadzić do powstania tzw. zasadowicy krwi matki, czego konsekwencją jest pogorszenie czynności skurczowej macicy i wydłużenie porodu. Zasadowica powoduje również obkurczenie naczyń w mózgu, prowadzące do zaburzeń świadomości i utraty przytomności. Niekontrolowany ból porodowy to stres matki, który powoduje wydzielanie tzw. hormonów stresowych oraz pobudzenie nerwowego układu współczulnego, co odbija się niekorzystnie na przepływie krwi przez łożysko, powodując zmniejszenie dostarczania tlenu dla dziecka. Po porodzie w znieczuleniu matka jest mniej zmęczona, może szybko zając się noworodkiem i karmić go.
Znieczulenie porodu w wielu przypadkach zapobiega urazowi psychicznemu spowodowanemu bólem porodowym, kobieta nie ma oporów przed kolejnym zajściem w ciążę w obawie przed bolesnym porodem. Leki używane podczas tego znieczulenia nie mają żadnego wpływu na dziecko.
Wolny wybór kobiety
Obecnie kobieta nie musi rodzić w bólu, dolegliwości towarzyszące porodowi można złagodzić do poziomu akceptowanego przez rodzącą. Od kilku lat wprowadzane są nowoczesne, bezpieczne i skuteczne metody znieczulenia porodu. Każda rodząca powinna mieć więc zapewnioną możliwość odbycia bezbolesnego porodu. Problemem pozostają trudności organizacyjne (np. brak anestezjologa na dyżurze w szpitalu położniczym), opór ginekologów-położników oraz położnych przed wprowadzaniem znieczulenia na sale porodowe. Wiele kobiet rezygnuje z proponowanego znieczulenia z powodu niewiedzy, braku zaufania lub z obawy przed powikłaniami. Barierą może być też aspekt finansowy, w większości szpitali lub oddziałów położniczych, ale nie we wszystkich, znieczulenie zewnątrzoponowe porodu na życzenie pacjentki (nie ze wskazań lekarskich) jest odpłatne.