Cukrzyca a przewlekłe zapalenie trzustki

Insulina, hormon chroniący przed rozwojem cukrzycy, wytwarzany jest w trzustce. Przewlekłe zapalenie trzustki nie zawsze jednak jest przyczyną cukrzycy, z kolei występująca najczęściej cukrzyca typu 2 i typu 1 przebiega bez objawów przewlekłego zapalenia tego narządu.

Cukrzyca w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki należy do tzw. cukrzycy wtórnej, charakteryzującej się występowaniem pewnych elementów specyficznych zarówno dla cukrzycy typu 1 jak i dla cukrzycy typu 2.

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1 dotyczy najczęściej osób młodych, z reguły rozwija się przed 40 rokiem życia. Stężenie glukozy we krwi zwiększa się stopniowo, pojawia się glukoza w moczu. Chory oddaje coraz większe ilości moczu i skarży się na narastające pragnienie. Stopniowo następuje utrata apetytu, chudnięcie i osłabienie. Nie leczona cukrzyca prowadzi do senności, a następnie utraty przytomności w obrazie, tzw. śpiączki cukrzycowej. Pomimo  podawania insuliny w wieloletnim przebiegu cukrzycy często pojawiają się powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe. Przejawiają się one w postaci choroby niedokrwiennej serca (zawał lub przewlekła niewydolność wieńcowa), udaru mózgu lub przejściowego niedokrwienia centralnego układu nerwowego, tzw. „stopy cukrzycowej” oraz postępującej przewlekłej niewydolności nerek. U części chorych dochodzi do zmian siatkówki oka, jaskry i przyspieszonej zaćmy.

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2 najczęściej rozwija się u osób dorosłych, zwykle po 40 roku życia. Oprócz czynników genetycznych i rasowych stanowiących o predyspozycji do cukrzycy wielką rolę odgrywają czynniki środowiskowe, a zwłaszcza nadwaga lub otyłość, dieta wysokokaloryczna, mała aktywność fizyczna, nadmierne spożycie alkoholu. Fizjologia cukrzycy typu 2 jest odmienna od tej charakterystycznej dla cukrzycy typu 1.  Pomimo, że nie znamy jej w pełni, to na pewno istotną rolę odgrywa oporność tkanek na działanie insuliny (tzw. insuliooporność). Stężenie glukozy w surowicy krwi stopniowo wzrasta. Hiperglikemia wywiera toksyczny wpływ na tkanki obwodowe nasilając istniejącą insulinooporność.

Niepokojące objawy

Cukrzyca typu 2 początkowo nie daje żadnych objawów klinicznych i chory nie zdaje sobie sprawy z jej istnienia. Dopiero przypadkowe badania krwi wykazują zwiększone stężenie glukozy w surowicy krwi. W późniejszym okresie, kiedy pojawia się niedobór insuliny, u nie leczonych zaczyna się wzmożone pragnienie i może zagrażać śpiączka cukrzycowa. W początkowym okresie choroby, w leczeniu wystarcza zmiana stylu życia - redukcja nadwagi, odpowiednia dieta, duża aktywność fizyczna. Jeśli to nie przynosi pożądanych efektów aplikuje się doustne leki hipoglikemizujące (leki przeciwcukrzycowe). Przeważnie, po wielu latach choroby konieczne jest podawanie insuliny. Pomimo leczenia chorzy, podobnie jak w cukrzycy typu 1, narażeni są na częste powikłania sercowo-naczyniowe, oczne i nerkowe.

Kiedy choruje trzustka

Przewlekłe zapalenie trzustki, w przebiegu której pojawia się cukrzyca wtórna, to choroba zapalna o trwałym, postępującym uszkodzeniu narządu. Dochodzi do zaniku i zwłóknienia tkanki trzustkowej. Inne choroby trzustki prowadzące do cukrzycy to rak tego narządu, uraz, hemochromatoza (cukrzyca brunatna lub brązowa), mukowiscydoza. Niedomiar trawiennych enzymów trzustkowych prowadzi do biegunki tłuszczowej, a niedobór wewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki przejawia się pojawieniem cukrzycy. W naszym kraju, głównym czynnikiem wywołującym chorobę jest alkoholizm, rzadziej  zapalenia tropikalne, pourazowe, dziedziczne, autoimmunologiczne. W 20% przypadków przyczyna przewlekłego zapalenia trzustki pozostaje nieznana.

Przewlekłe zapalenie trzustki

W przeciwieństwie do ostrego zapalenia trzustki kamica żółciowa jest bardzo rzadko przyczyną przewlekłego zapalenia tego narządu. Alkohol wywołuje przewlekłe zapalenie trzustki zwykle po wielu latach jego nadużywania. Przypuszcza się, że czynnikami sprzyjającymi i współdziałającymi z alkoholem jest dieta wysoko tłuszczowa i wysoko białkowa. U chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, wytwarzany w małych ilościach sok trzustkowy jest gęsty i zawiera dużo białka, natomiast mało litostatyny, która zapobiega wytrącaniu się białka i wapnia.

Najważniejszym objawem początkowego okresu przewlekłego zapalenia trzustki są bóle nadbrzusza. Bóle te zwykle o dużym natężeniu pojawiają się lub nasilają bezpośrednio po posiłku, często promieniują do pleców. W obawie przed bólem chory powstrzymuje się od jedzenia, co prowadzi do wychudzenia. Po 5-20 latach trwania choroby dolegliwości bólowe samoistnie zmniejszają się lub ustępują całkowicie, pojawia się natomiast biegunka tłuszczowa. Spowodowana jest ona zmniejszeniem wydzielania enzymów trzustkowych, co prowadzi do wystąpienia uporczywych biegunek tłuszczowych. W późniejszym okresie dochodzi także to upośledzenia wydalania enzymów proteolitycznych (enzymy trawienne) odpowiedzialnych za trawienie białek. Czasami pojawia się przemijająca żółtaczka, a u około połowy chorych dochodzi do rozwoju cukrzycy. Podobnie jak biegunka tłuszczowa cukrzyca należy więc do późnych powikłań przewlekłego zapalenia trzustki.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki opiera się na badaniach obrazowych. Już na przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej można ujawnić zwapnienia. Bardzo przydatne w diagnostyce są badania ultrasonograficzne i tomograficzne.

Co gorsze: niedobór czy nadmiar?

Cukrzyca w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki wywołana jest m.in. niedoborem insuliny. Na podstawie badań epidemiologicznych można oszacować częstość występowania cukrzycy u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki od 0,5 do 1%  w stosunku do wszystkich chorych z cukrzycą, występującą po 40 roku życia. Natomiast częstość występowania cukrzycy wśród wszystkich chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki określono na 40-60%. Częstotliwość ta zależy od przyczyny zapalenia trzustki, czasu trwania choroby, wielkości zwapnień w obrębie tego narządu. Wykazano, że przewlekłe nadużywanie alkoholu jest także niezależnym czynnikiem ryzyka dla cukrzycy typu 2. W przeciwieństwie do cukrzycy typu 2, cukrzyca w przebiegu zapalenia trzustki dotyczy zwykle osób z prawidłową wagą ciała lub nawet ze znacznie obniżonym wskaźnikiem BMI,  wyniszczonych

długotrwałym procesem zapalnym trzustki.

Pomimo, że przyczyna cukrzycy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki przypomina etiologię cukrzycy typu 1 występującą zazwyczaj u dzieci to jednak przebieg kliniczny charakteryzuje się chwiejnymi stężeniami glukozy, a w niektórych przypadkach dochodzi do śpiączki cukrzycowej. Pomimo, że cukrzyca w przebiegu przewlekłego zapalnie trzustki rzadko prowadzi do śpiączki cukrzycowej, nie leczona pogłębia niedobór wagi i szybko prowadzi do powikłań. W celu zdiagnozowania ewentualnego pojawienia się cukrzycy należy oznaczyć stężenie glukozy w surowicy krwi.

Cała prawda w wynikach badań  

Prawidłowe wartości glukozy we krwi na czczo nie przekraczają 100 mg/dl. Dwukrotne wartości stężenia glukozy we krwi (oznaczane w różnych dniach)  przekraczające 125 mg/dl pozwalają na rozpoznanie cukrzycy. W razie wątpliwości  można wykonać test obciążenia glukozą. Stężenie glukozy we krwi po doustnym obciążeniu 75 gramami glukozy nie powinno przekraczać 140 mg/dl. Wyższe stężenia glukozy wskazują na nieprawidłową tolerancję glukozy, a stężenie glukozy wynoszące 200 i więcej mg/dl nakazuje rozpoznać cukrzycę. Ostatnio do praktyki klinicznej wprowadzono oznaczanie hemoglobiny glikowanej (HbA1C). Odsetek hemoglobiny glikowanej wyższy niż 6,5% upoważnia do rozpoznania cukrzycy. 

W terapii przewlekłego zapalenia trzustki konieczne jest podawanie enzymów poprawiających wchłanianie przyjmowanych pokarmów. 

Terapia ta chroni również chorych ze współistniejącą cukrzycą przed objawami hipoglikemii. Leczenie rozpoczynamy od zmiany stylu życia (zaprzestanie spożycia alkoholu, odpowiednia dieta). W późniejszym okresie terapii farmakologicznej konieczna jest suplementacja insuliny. Zwykle nieduże dawki tego leku wyrównują poziomy glukozy w surowicy krwi.

Pomimo, że chorzy na cukrzycę w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki stanowią jedynie 0,5=1% wszystkich chorych z cukrzycą, to jednak w naszym kraju ich liczba zbliża się do 10 000 osób. U chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, należy zawsze przeprowadzić diagnostykę w kierunku rozpoznania cukrzycy. Znajomość mechanizmu powstawania wtórnej postaci cukrzycy znacznie ułatwia  terapię i przedłuża życie chorych.  Należy pamiętać, że pojawienie się cukrzycy u chorego z przewlekłym zapaleniem trzustki może  być pierwszym objawem nowotworu tego narządu. Rak trzustki jest znanym powikłaniem przewlekłego zapalenia tego narządu, a jego pierwszym objawem może być cukrzyca. Z tego powodu pojawienie się cukrzycy u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki nakazuje dokładną analizę narządu. Wielu autorów uważa cukrzycę za czynnik ryzyka rozwoju nowotworów, między innymi raka trzustki.