Lewotyroksyna, Levothyroxinum (natricum) - Zastosowanie, działanie, opis

Lewotyroksynę stosuje się w przypadku niedoczynności tarczycy (w terapii substytucyjnej; w zaburzeniach pierwotnych i wtórnych - po zabiegach, napromieniowaniu), wola obojętnego, raka tarczycy (terapia supresyjna), po zabiegu tyroidektomii.

Lewotyroksynę stosuje się również w badaniach diagnostycznych (do zahamowania czynności tarczycy), łączona jest niekiedy z lekami przeciwtarczycowymi.

Stosowana jest również po chirurgicznym usunięciu wola obojętnego w celu zapobiegania jego nawrotowi.

Lewotyroksyna stosowana jest również w chorobie Hashimoto, młodzieńczym obrzęku śluzowatym.

Lewotyroksynę stosuje się doustnie. Początek działania jest zauważalny po 3-5 dniach.

Dawka stosowana w leczeniu zależna od jednostki chorobowej (wole tarczycowe, niedoczynność tarczycy, rak tarczycy), stopnia niedoboru hormonów tarczycy. Dawkowanie lewotyroksyny jest indywidualne - zależne m.in. od badań laboratoryjnych czy reakcji klinicznej, wzrostu dziecka.

Początkowe dawki lewotyroksyny są odpowiednio mniejsze. Zbyt szybkie zwiększanie dawek może powodować objawy jak przyspieszone tętno, bezsenność, drżenie, bóle dławicowe, biegunka, nerwowość.

Zwiększenie dawki przeprowadza się zwykle w odstępach kilkutygodniowych (2-4 tygodniowych).

Należy wziąć pod uwagę schorzenia towarzyszące (m.in. choroby serca, w tym chorobę niedokrwienną) i osoby w starszym wieku - w obu przypadkach stosowane dawki mogą być mniejsze niż u osób dorosłych.

Dawki zwykle stosowane (dobowe) u osób dorosłych: od 25 µg do 200 µg (300 µg).

Lewotyroksynę zwykle przyjmuje się rano, raz dziennie, na czczo, przed posiłkiem.

Leczenie z wykorzystaniem lewotyroksyny zwykle trwa całe życia dla niedoczynności tarczycy lub substytucja po niektórych zabiegach jak: strumektomia, tyroidektomia lub profilaktyka nawrotów po usunięciu wola obojętnego.

Lewotyroksyny nie stosuje się w przypadku nadwrażliwości na tę substancję lub w tyreotoksykozie.

Choroby serca i inne dolegliwości mięśnia sercowego stanowią przeciwwskazanie, są to m.in.: zawał mięśnia sercowego (świeżo przebyty zawał), ostre zapalenie mięśnia sercowego, ostre zapalenie całego serca, ostre zapalenie wszystkich warstw serca (pancarditis).

Wśród innych przeciwwskazań można wymienić m.in.: nieleczoną niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność przysadki oraz nieleczoną nadczynność tarczycy.

Lewotyroksyna cechuje się tzw. wąskim indeksem terapeutycznym - jej dawka jest ustalana indywidualnie m.in. na podstawie badań (wskaźników czynności tarczycy jak poziom TSH), oceny klinicznej. Włączając lewotyroksynę należy zwrócić uwagę by dawki nie były zbyt małe / zbyt duże (mogą się objawiać jak endogenna tyreotoksykoza). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których występuje zwiększona wrażliwość na hormony tarczycy - np. u osób z obrzękiem śluzowatym. Dawki należy odpowiednio korygować względem wskaźników czynności tarczycy m.in. w okresie ciąży gdy rośnie poziom TSH (dawkę odpowiednio zmniejsza się).

W związku z tym, że lewotyroksyna wpływa na procesy metaboliczne należy jasno określić, że nie jest to środek odchudzający czy nie powinien być stosowany w leczeniu otyłości czy nadwagi. U pacjentów otyłych/z nadwagą/odchudzających się stosowanie hormonów tarczycy jest nieskuteczne, szczególnie gdy występuje u nich prawidłowa czynność tarczycy. Należy wziąć pod uwagę, że stosowanie niektórych leków odchudzających może ograniczyć działanie lewotyroksyny (orlistat) lub prowadzić do wystąpienia toksycznych objawów (dla amin sympatykomimetycznych).

Hormony tarczycy należy stosować ostrożnie u osób starszych, z chorobami serca, z cechami zawału / choroby niedokrwiennej serca, niewydolnością krążenia, tachykardią, cukrzycy (lewotyroksyna zwiększa poziom glukozy we krwi co wpływa na gospodarkę węglowodanową i stosowane leki hipoglikemizujące) oraz moczówki prostej.

Przed włączeniem hormonów tarczycy należy wykluczyć kilka chorób jak niewydolność wieńcowa, dławica piersiowa, nadciśnienie tętnicze i inne dolegliwości wymienione w przeciwwskazaniach.

Niektóre leki, a także zespół złego wchłaniania mogą mieć wpływ na zmniejszone wchłanianie lewotyroksyny. Niektóre mogą wpływać na czynność tarczycy (np. duże dawki furosemidu, amiodaron, inhibitory kinazy tyrozynowej).

Kobiety stosujące hormony tarczycy, szczególnie w okresie menopauzy są bardziej narażone na spadek gęstości mineralnej kości.

Wprowadzenie hormonów tarczycy wymaga wykluczenia wtórnej niedoczynności tarczycy z towarzyszącą niedoczynnością kory nadnerczy (w przypadku jej wystąpienia należy zastosować leczenie substytucyjne z użyciem hydrokortyzonu). Bez odpowiedniego skorygowania niedoczynności kory nadnerczy / przysadki włączenie lewotyroksyny może wiązać się z wystąpieniem przełomu nadnerczowego. Należy wykluczyć również autonomiczną czynność tarczycy (badanie TRH lub scyntygrafia supresyjna).

Padaczka w wywiadzie i napady padaczkowe mają znaczenie podczas przyjmowania hormonów tarczycy - lewotyroksyna może wpływać na próg wystąpienia drgawek.

Lewotyroksyny nie powinno łączyć się w okresie ciąży z lekami tyreostatycznymi (przeciwtarczycowymi).

Spadek wchłaniania lewotyroksyny z przewodu pokarmowego spowodowany obecnością soli wapnia, żelaza, glinu, sukralfatu.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Chlorek wapnia (Calcium chloride)	związki wapnia
Dekslanzoprazol (Dexlansoprazole)	IPP - inhibitory pompy protonowej
Esomeprazol (Esomeprazole)	IPP - inhibitory pompy protonowej
Glukonian żelaza (Ferrous gluconate)	związki żelaza
Lansoprazol (Lansoprazole)	IPP - inhibitory pompy protonowej
Omeprazol (Omeprazole)	IPP - inhibitory pompy protonowej
Orlistat (Orlistat)	inhibitory lipazy
Pantoprazol (Pantoprazole)	IPP - inhibitory pompy protonowej
Rabeprazol (Rabeprazole)	IPP - inhibitory pompy protonowej
Sewelamer (Sevelamer)	VARIA / INNE
Siarczan żelaza (Ferrous sulfate)	środki stosowane w niedokrwistościach
Sukralfat (Sucralfate)	selektywne leki osłaniające stosowane w chorobie wrzodowej
Wodorotlenek glinu (Aluminium hydroxide)	substancje zobojętniające
Chlorek magnezu (Magnesium chloride)	związki magnezu
Cytrynian magnezu (Magnesium citrate)	związki magnezu
Glukonian wapnia (Calcium gluconate)	związki wapnia
Glukonolaktobionian wapnia (Calcium glubionate)	związki wapnia
Laktobionian wapnia (Calcium lactobionate)	związki wapnia
Laktoglukonian wapnia (Calcium lactate gluconate)	związki wapnia
Mleczan magnezu (Magnesium lactate)	związki magnezu
Mleczan wapnia (Calcium lactate)	związki wapnia
Tlenek magnezu (Magnesium oxide)	związki magnezu
Węglan magnezu (Magnesium carbonate)	związki magnezu
Węglan wapnia (Calcium carbonate)	związki wapnia
Wodoroasparaginian magnezu (Magnesium aspartate)	związki magnezu
Wodorotlenek magnezu (Magnesium hydroxide)	substancje zobojętniające

Nasilony metabolizm hormonów tarczycy. Wymienione substancje mogą wypierać lewotyroksynę z połączeń z białkami osocza.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Fenobarbital (Luminal) (Phenobarbital)	inne leki przeciwpadaczkowe
Fenytoina (Phenytoin)	leki przeciwpadaczkowe - blokujące kanały sodowe i stabilizujące błony neuronów
Karbamazepina (Carbamazepine)	leki przeciwpadaczkowe - blokujące kanały sodowe

Możliwa konieczność zwiększenia dawki lewotyroksyny.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Amiodaron (Amiodarone)	leki przeciwarytmiczne - klasa III

Wymienione leki hamują przemianę T4 do T3. Spadek poziomu T3 wiąże się ze spadkiem działania terapeutycznego.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Hydrokortyzon (Hydrocortisone)	glikokortykosteroidy
Jod i jodki (Iodine)	związki jodu
Metyloprednizolon (Methylprednisolone)	glikokortykosteroidy
Prednizolon (Prednisolone)	glikokortykosteroidy
Prednizon (Prednisone)	glikokortykosteroidy
Propranolol (Propranolol)	antagoniści receptorów beta-1 i beta-2 adrenergicznych
Propyltiouracyl (Propylthiouracil)	substancje hamujące wydzielanie hormonów tarczycy
Węglan litu (Lithium carbonate)	neuroleptyki atypowe
Jodek sodu (131I) (Sodium iodide i-131)	radiofarmaceutyki

Należy rozważyć zastosowanie większych dawek lewotyroksyny w przypadku stosowania inhibitory kinazy tyrozynowej.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Imatynib (Imatinib)	inhibitory kinazy białkowej
Sunitynib (Sunitinib)	inne leki przeciwnowotworowe

Ryzyko spadku stężenia lewotyroksyny i wzrostem poziomu TSH.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Chlorochina (Chloroquine)	substancje przeciwpierwotniakowe
Sertralina (Sertraline)	SSRI - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Wzrost globuliny wiążącej tyroksynę, co może wiązać się z koniecznością zwiększenia dawki hormonów tarczycy.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Estriol (Estriol)	estrogeny naturalne i syntetyczne
Fluorouracyl (Fluorouracil)	antymetabolity pirymidyny
Metadon (Methadone)	agoniści receptora opioidowego
Tamoksyfen (Tamoxifen)	SERM - selektywne modulatory receptora estrogenowego

Lewotyroksyna zwiększa poziom cukru, przez co działanie leków p/cukrzycowych może być osłabione.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Glipizyd (Glipizide)	doustne leki przeciwcukrzycowe - pochodne sulfonylomocznika
Insulina Aspart (Insulin aspart)	insuliny
Insulina Degludec (Insulin degludec)	insuliny
Insulina Detemir (Insulin detemir)	insuliny
Insulina Glargine (Insulin glargine)	insuliny
Insulina Glulizynowa (Insulin glulisine)	insuliny
Insulina Izofanowa (Insulin isophane)	insuliny
Insulina Lispro (Insulin lispro)	insuliny
Insulina Neutralna (Insulin human)	insuliny
Nateglinid (Nateglinide)	doustne leki przeciwcukrzycowe - INNE
Repaglinid (Repaglinide)	doustne leki przeciwcukrzycowe - glinidy
Glibenklamid (Glibenclamide)	doustne leki przeciwcukrzycowe - pochodne sulfonylomocznika

Możliwy wzrost stężenia fenytoiny we krwi.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Fenytoina (Phenytoin)	leki przeciwpadaczkowe - blokujące kanały sodowe i stabilizujące błony neuronów

Ryzyko nasilonego działania sympatykomimetyków (m.in. wymienionych wyżej).

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Adrenalina (Adrenaline)	leki wpływające na receptory adrenergiczne i dopaminergiczne
Etylefryna (Etilefrine)	inne substancje pobudzające układ sercowo-naczyniowy
Fenylefryna (Phenylephrine)	agoniści receptorów alfa-1 adrenergicznych
Ksylometazolina (Xylometazoline)	nieselektywni agoniści receptorów alfa- adrenergicznych
Nafazolina (Naphazoline)	nieselektywni agoniści receptorów alfa- adrenergicznych
Noradrenalina (Noradrenaline, norepinephrine)	leki wpływające na receptory adrenergiczne i dopaminergiczne
Oksylometazolina (Oxymetazoline)	nieselektywni agoniści receptorów alfa- adrenergicznych
Pseudoefedryna (Pseudoephedrine)	agoniści receptorów alfa- i beta-adrenergicznych
Efedryna (Ephedrine)	agoniści receptorów alfa- i beta-adrenergicznych

Lewotyroksyna zwiększają wrażliwość receptorową na działanie katecholamin, co powoduje przyspieszoną reakcję na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Amitryptylina (Amitriptyline)	TLPD - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Doksepina (Doxepin)	TLPD - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Klomipramina (Clomipramine)	TLPD - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Opipramol (Opipramol)	TLPD - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Ryzyko nasilone działania przeciwzakrzepowego. Zaleca się badania kontrolne związane z parametrami krzepnięcia.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Acenokumarol (Acenocoumarol)	leki przeciwzakrzepowe - antagoniści witaminy K
Klopidogrel (Clopidogrel)	leki przeciwzakrzepowe - inhibitory agregacji płytek
Warfaryna (Warfarin)	leki przeciwzakrzepowe - antagoniści witaminy K

Powyższe leki mogą wpływać na działanie lewotyroksyny.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Indynawir (Indinavir)	inhibitory proteazy HIV
Lopinawir (Lopinavir)	inhibitory proteazy HIV
Rytonawir (Ritonavir)	inhibitory proteazy HIV

Wymienione substancje i inne salicylany wypierają lewotyroksynę z połączeń z białkami, zwiększając frakcję fT4.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Kwas acetylosalicylowy (Acetylsalicylic acid)	leki przeciwzakrzepowe - inhibitory agregacji płytek
Salicylamid (Salicylamide)	NLPZ hamujące silniej COX-2 niż COX-1
Salicylan choliny (Choline salicylate)	NLPZ hamujące nieswoiście COX-1 i COX-2 oraz paracetamol

Dieta zawierające duże ilości włókien (np. błonnika) zmniejsza absorpcję hormonów tarczycy. Podobny wpływ mają produkty spożywcze zawierające soję.

Lewotyroksyna pod względem działania i innych parametrów jest podoba do naturalnie występujących hormonów tarczycy. W związku z tym nie wpływa ona na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Niektóre leki (steroidy anaboliczne, androgeny) mogą wpływać na badania laboratoryjne związane ze wskaźnikami oceny czynności tarczycy m.in. stężenia globulin wiążących tyroksynę. Spadek tych białek może wiązać się z koniecznością zmniejszenia lewotyroksyny.

W okresie ciąży nie należy łączyć tyreostatyków z lewotyroksyną.

Lewotyroksyna może być stosowana w okresie ciąży. Nieleczone choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność) mogą wpływać na noworodka i rozwój dziecka - tyroksyna wpływa m.in. na rozwój mózgu płodu.

Należy regularnie sprawdzać poziom m.in. TSH, które może wzrastać już w 4. tygodniu ciąży.

Lewotyroksyna przenika do mleka kobiecego. Osiąga stężenie nie wywierające żadnego efektu u dziecka (np. rozwoju nadczynności tarczycy). Dotyczy to stosowania dawek terapeutycznych.

Mogą wystąpić nasilone działania niepożądane, jak również: pobudzenie, niepokój, splątanie, dezorientacja, nadmierna ruchliwość, pocenie się, przyspieszenie czynności serca - tachykardia, zaburzony rytm serca, arytmia, wzrost częstotliwości oddechu, wzmożona perystaltyka.

Objawy związane z przedawkowaniem mogą wystąpić po kilku dniach.

Wśród objawów zgłaszany był przełom tyreotoksyczny, drgawki, niewydolność serca, drgawki.

Objawy przedawkowania związane są m.in. ze zwiększeniem się tempa metabolizmu.

Nadmierna dawka lewotyroksyny może mieć również wpływ na wystąpienie ostrej psychozy (szczególnie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem takich zaburzeń) czy innych zaburzeń psychicznych jak chwiejność emocjonalna, nerwowość, lęki, zmęczenie.

Lewotyroksyna to syntetyczny hormon tarczycy. Jego działanie jest identyczne z endogennymi hormonami tarczycy. Organizm nie posiada mechanizmów, dzięki którym odróżniałby wersję egzogenną (np. z tabletki) z endogenną (wydzielaną przez gruczoł tarczowy).

Stosowanie lewotyroksyny ma na celu normalizację procesów metabolicznych związanych z obniżonym poziomem tych hormonów w organizmie.

Syntetyczny hormon zostaje również przekształcony do formy aktywnej T3 w narządach obwodowych i oddziałuje jak endogenne T3 na receptory T3.

Lewotyroksyna wchłania się w ilości do 80%. Absorpcja następuje głównie w górnym odcinku jelita cienkiego. Posiłek znacząco ogranicza poziom wchłoniętej lewotyroksyny. Największe stężenie obecne jest po 2-3 godzinach.

Następuje duże wiązanie ze specyficznymi białkami transportującymi - na poziomie 99,97%. Wiązanie się nie jest trwałe - następuje nieustanna wymiana pomiędzy frakcją związana i niezwiązaną tego hormonu.

Lewotyroksyna przenika m.in. przez łożysko i do mleka. Jednak jeśli jest stosowana w terapeutycznych dawkach nie wpływa w żaden sposób na dziecko czy płód.

Metabolizm zachodzi w wątrobie, a także w nerkach, mózgu i mięśniach.

Zaburzenia wątroby mogą wpływać na przekształcenie T4 w T3.

Okres półtrwania fazy eliminacji wynosi zwykle 7 dni, ulega on skróceniu w przypadku nadczynności tarczycy (3-4 dni) lub wydłużeniu dla niedoczynności (9-10 dni).

Wydalanie tyrozyny odbywa się 20-40% z kałem, 30-55% z moczem.