Ketamina, Ketaminum - Zastosowanie, działanie, opis

Ketamina jest stosowana jako lek znieczulający do krótkich zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych, które nie wymagają zwiotczenia mięśni szkieletowych. Może być również stosowana do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego przed podaniem innych leków znieczulających oraz jednocześnie z innymi środkami anestetycznymi.

Znajduje zastosowanie m.in. podczas opracowywania ran, bolesnych zmian opatrunków, przeszczepów skóry oraz niektórych zabiegów neurologicznych, radiodiagnostycznych i leczniczych u dzieci. Ketamina może być stosowana u dorosłych i dzieci.

Dawkę ketaminy dobiera się indywidualnie w zależności od wieku, masy ciała, stanu pacjenta, drogi podania oraz rodzaju i czasu trwania zabiegu.

U dorosłych i dzieci typowa dawka dożylna powodująca znieczulenie wynosi 1–2 mg/kg mc., natomiast dawka domięśniowa wynosi zwykle 10 mg/kg mc. Podczas podawania dożylnego ketaminę należy podawać powoli, zwykle przez 60–120 sekund, ponieważ zbyt szybkie podanie może powodować depresję oddechową lub bezdech oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego.

Ketamina jest lekiem stosowanym przez personel medyczny, dlatego dawkowanie powinno być ustalane przez lekarza odpowiedzialnego za znieczulenie.

Ketamina jest przeciwwskazana u pacjentów:

• z nadwrażliwością na ketaminę lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
• u których zwiększenie ciśnienia tętniczego może stanowić poważne zagrożenie,
• z rzucawką lub stanem zagrożenia rzucawką,
• z ciężką chorobą wieńcową lub inną ciężką chorobą mięśnia sercowego,
• z przebytym udarem lub innym zdarzeniem naczyniowo-mózgowym,
• z zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie,
• z podejrzeniem lub rozpoznaniem schizofrenii.

Ketamina powinna być stosowana w warunkach szpitalnych przez lub pod nadzorem doświadczonego anestezjologa, z dostępem do sprzętu umożliwiającego resuscytację.

Szczególnej ostrożności wymagają m.in. pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym lub wewnątrzgałkowym, chorobami serca, nadciśnieniem tętniczym, tachyarytmią, hipowolemią lub odwodnieniem, chorobami wątroby, padaczką, nadczynnością tarczycy oraz infekcjami płuc lub górnych dróg oddechowych.

Ketaminy nie należy stosować jako jedynego środka znieczulającego podczas zabiegów w obrębie gardła, krtani lub drzewa oskrzelowego, ponieważ odruchy gardłowe i krtaniowe mogą pozostać zachowane. Lek zwiększa również wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej.

Długotrwałe stosowanie lub nadużywanie ketaminy wiąże się m.in. z ryzykiem uszkodzenia wątroby oraz powikłań dotyczących dróg moczowych, w tym krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego. U osób z wcześniejszym nadużywaniem substancji psychoaktywnych istnieje ryzyko rozwoju tolerancji i uzależnienia.

Ketamina może wchodzić w interakcje z wieloma lekami stosowanymi podczas znieczulenia oraz z lekami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy.

Benzodiazepiny, w tym diazepam, mogą zwiększać stężenie ketaminy, wydłużać jej działanie i czas wybudzania. Podobnie barbiturany i leki narkotyczne mogą wydłużać czas odzyskiwania świadomości.

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami powodującymi depresję ośrodkowego układu nerwowego może nasilać sedację i zwiększać ryzyko depresji oddechowej.

Leki hamujące CYP3A4 mogą zwiększać stężenie ketaminy w osoczu, natomiast leki pobudzające CYP3A4 mogą je zmniejszać. Ketamina może również wchodzić w interakcje z lekami zwiotczającymi mięśnie, lekami przeciwnadciśnieniowymi, hormonami tarczycy, sympatykomimetykami, wazopresyną oraz teofiliną i aminofiliną.

Ketamina jest chemicznie niezgodna z barbituranami i diazepamem – nie należy mieszać tych substancji w jednej strzykawce ani w jednym płynie do infuzji.

Jednoczesnego stosowania ketaminy z gallaminą lub pankuronium należy unikać ze względu na ryzyko odpowiednio tachykardii i nadciśnienia tętniczego.

Alkohol może nasilać działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy i zwiększać ryzyko depresji oddechowej. Ketaminę należy stosować ze szczególną ostrożnością u osób przewlekle nadużywających alkoholu oraz u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholem.

Po zastosowaniu ketaminy pacjent nie powinien prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn ani wykonywać czynności wymagających pełnej sprawności psychofizycznej przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu.

Bezpieczeństwo stosowania ketaminy w ciąży nie zostało ustalone i nie zaleca się jej stosowania w okresie ciąży, z wyjątkiem zastosowania podczas porodu naturalnego lub cięcia cesarskiego.

Ketamina przenika przez łożysko. Po zastosowaniu większych dawek podczas porodu opisywano u noworodków depresję oddechową i niższą punktację w skali Apgar, wymagające niekiedy resuscytacji.

Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania ketaminy podczas karmienia piersią, nie zaleca się stosowania ketaminy w okresie laktacji.

W badaniach na zwierzętach wykazano szkodliwy wpływ ketaminy na reprodukcję. Brakuje wystarczających danych pozwalających określić wpływ ketaminy na płodność u ludzi.

Do często występujących działań niepożądanych ketaminy należą m.in. halucynacje, żywe marzenia senne i koszmary nocne, splątanie, pobudzenie, oczopląs, wzrost ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca, zwiększenie częstości oddechów, nudności i wymioty oraz wysypka.

Rzadziej mogą wystąpić lęk, bradykardia, arytmia, niedociśnienie, depresja oddechowa, skurcz krtani, bezdech, majaczenie, dezorientacja, bezsenność oraz zaburzenia dotyczące pęcherza moczowego.

Przy długotrwałym stosowaniu lub nadużywaniu opisywano także uszkodzenie wątroby oraz krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.

Najważniejszym objawem przedawkowania lub zbyt szybkiego podania ketaminy jest depresja oddechowa, która może wymagać wspomagania oddychania.

Ketamina jest antagonistą receptorów NMDA (N-metylo-D-asparaginianowych) w ośrodkowym układzie nerwowym. Wywołuje tzw. znieczulenie dysocjacyjne, któremu towarzyszą sedacja, niepamięć, unieruchomienie i silne działanie przeciwbólowe.

Lek oddziałuje również na receptory opioidowe oraz układy noradrenergiczny, serotoninergiczny i muskarynowy. Ketamina wykazuje ponadto działanie sympatykomimetyczne, które może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca.

Po podaniu pozajelitowym ketamina jest szybko wchłaniana. W przypadku podania dożylnego działanie znieczulające pojawia się bardzo szybko – zwykle w ciągu około 30–60 sekund.

Ketamina szybko przenika do tkanek o wysokiej perfuzji, takich jak mózg, serce i płuca, a następnie jest dystrybuowana do mięśni, tkanek obwodowych i tkanki tłuszczowej. Po dożylnym podaniu obserwuje się szybką fazę dystrybucji, odpowiadającą m.in. za szybki początek działania znieczulającego.

Ketamina jest metabolizowana głównie w wątrobie. W procesie tym uczestniczy układ cytochromu P450, przede wszystkim enzym CYP3A4, a także CYP2B6 i CYP2C9. Głównym metabolitem jest norketamina, która wykazuje słabsze działanie farmakologiczne niż ketamina.

Metabolity ketaminy są wydalane przede wszystkim przez nerki. Średnio około 91% podanej dawki jest wydalane z moczem, a około 3% z kałem.