Ciprofloksacyna, Ciprofloxacinum - Zastosowanie, działanie, opis

Głównym wskazaniem do zastosowania w lecznictwie ciprofloksacyny są zakażenia dróg moczowych o podłożu bakteryjnym (wykazuje skuteczność wobec bakterii Pseudomonas aeruginosa). Lek jest skuteczny w przypadku zakażeń wywołanych przez Chlamydie (cewki moczowej i szyjki macicy). Ciprofloksacyna działa bakteriobójczo w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, niepowikłanego ostrego zapalenia pęcherza moczowego, bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. Wskazaniem do wdrożenia ciprofloksacyny jest również zapalenie jądra, najądrza i narządów miednicy mniejszej (wrażliwe szczepy Neisseria gonorrhoeae).
Leczenie ciprofloksacyną jest efektywne w  przypadku biegunki bakteryjnej (wywołanej przez Shigella, Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter).
Wykorzystuje się ją również w zakażeniach skóry i tkanek miękkich (bakterie Gram ujemne), kości, stawów oraz w infekcjach w obrębie jamy brzusznej, dolnych i górnych dróg oddechowych (wywołanych np. przez Pseudomonas i Enterobacter).
Ciprofloksacyna jest lekiem stosowanym w zapobieganiu i leczeniu wąglika oraz gruźlicy - substancja jest aktywna wobec szczepów, które są oporne na leki pierwszego rzutu.
Ciprofloksacynę w postaci kropli stosuje się w bakteryjnych zakażeniach okulistycznych.
Badania in vitro potwierdziły występowanie różnych mechanizmów oporności, dlatego przed zastosowaniem leku w ciężkich zakażeniach należy zwrócić uwagę na występującą lokalnie oporność drobnoustrojów.

Dawkowanie ciprofloksacyny zależy od wskazania, stopnia nasilenia objawów, ciężkości zakażenia, wrażliwości drobnoustrojów oraz wydolności nerek, a w przypadku dzieci i młodzieży od masy ciała.

Czas trwania leczenia jest zależny od stopnia nasilenia objawów choroby i jej przebiegu. Zazwyczaj mieści się w przedziale od 5 do 21 dni, ale może być dłuższy. 

W przypadku niektórych zakażeń wskazane jest podawanie ciprofloksacyny w większych dawkach w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi (zakażenia wywołane przez np. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphylococcus spp.).

Zazwyczaj stosuje się dawki dobowe mieszczące się w zakresie 500-1500 mg ciprofloksacyny.

Tabletki należy połknąć w całości i popić dużą ilością płynu. Nie zaleca się rozgryzania. Można je stosować z posiłkiem lub bez, jednak ciprofloksacyna wchłania się szybciej na pusty żołądek. Leku nie należy podawać z nabiałem ani z wzbogaconymi sokami owocowymi, zawierającymi w swoim składzie wapń. W trakcie leczenia powinno zwiększyć się ilość przyjmowanych płynów. 

Nadwrażliwość na ciprofloksacynę lub inny chemioterapeutyk z grupy chinolonów.

Ciężkie i mieszane zakażenia wywołane przez drobnoustroje Gram-dodatnie i beztlenowe

Przy ciężkich zakażeniach lub zakażeniach drobnoustrojami Gram-dodatnimi lub beztlenowymi nie zaleca się monoterapii ciprofloksacyną, ze względu na słabą skuteczność, zatem stosuje się dodatkowo inne leki przeciwbakteryjne (terapia skojarzona).

Układ oddechowy - zakażenia

• przy zakażeniach paciorkowcami (Streptococcus pneumoniae) nie zaleca się stosowania ciprofloksacyny - słaba skuteczność;
• przy zakażeniach płucno-oskrzelowych w mukowiscydozie nie stosuje się u dzieci od 1 do 5 roku życia;
• płucna postać wąglika - ze względu na ograniczone dane dotyczące skuteczności leczenia u ludzi należy zastosować leczenie zgodne z wytycznymi leczenia wąglika (zalecenia narodowe i międzynarodowe).

Powikłane zakażenia układu moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek

W przypadku braku możliwości innych metod leczenia należy zastosować leczenie ciprofloksacyną na podstawie wyników badań mikrobiologicznych.

Choroby ścięgien

Zwykle nie zaleca się stosowania leczenia ciprofloksacyną w przypadku pacjentów z chorobami ścięgien, jednak po ocenie stosunku korzyści do ryzyka można to uczynić jeśli inne leczenie nie było skuteczne.

Zapalenie lub zerwanie ścięgien może wystąpić szybko lub po kilku miesiącach od zakończenia leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować u osób w podeszłym wieku lub cierpiących na miastenię.

Wrażliwość na światło

Podczas leczenia ciprofloksacyną należy unikać bezpośredniego narażenie na światło słoneczne i promieniowanie UV - reakcje typu fotowrażliwości.

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzenia widzenia lub innych problemów z narządem wzroku należy skonsultować się z okulistą.

Ośrodkowy układ nerwowy

Stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego - ciprofloksacyna wywołuje drgawki lub obniża próg drgawkowy, ponadto już po pierwszej dawce mogą wystąpić objawy psychotyczne - rzadko pojawia się depresja lub myśli samobójcze - leczenie należy przerwać. U pacjentów stosujących ciprofloksacynę może wystąpić polineuropatia (ból, uczucie palenia, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni). W takim przypadku należy przerwać leczenie.

Zaburzenia pracy serca

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odcinka QT:

• z wrodzonym zespołem długiego odcinka QT;
• jednocześnie podczas stosowania  leków przeciwarytmicznych IA i  III, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, makrolidów, leków przecipsychotycznych;
• w przypadku hipokaliemii, hipomagnezemii;
• z chorobami serca: niewydolność serca, zawał serca, bradykardia.

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku osób starszych i kobiet.

Układ pokarmowy

Po zakończeniu leczenia, nawet po kilku tygodniach może wystąpić ciężka biegunka – możliwe zapalenie okrężnicy, konieczne natychmiastowe leczenie i przerwanie stosowania ciprofloksacyny. Przeciwwskazane są leki hamujące perystaltykę.

Nerki i układ moczowy

U pacjentów stosujących ciprofloksacynę stwierdzono występowanie kryształków w moczu, dlatego podczas terapii należy zadbać o odpowiednie nawodnienie organizmu.

W związku z wydalaniem ciprofloksacyny w postaci niezmienionej przez nerki, konieczne jest modyfikowanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w celu zapobiegania kumulacji ciprofloksacyny i wystąpienia działań niepożądanych.

Wątroba i drogi żółciowe

U niektórych pacjentów podczas stosowania ciprofloksacyny występowała martwica wątroby lub zagrażająca życiu niewydolność wątroby, dlatego należy odstawić ciprofloksacynę gdy wystąpi: brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd, tkliwość brzucha.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy-6-fosforanowej podczas leczenia ciprofloksacyną występowały reakcje hemolityczne. Podczas niedoboru powyższego enzymu, jeśli korzyści przewyższą ryzyko, można stosować leczenie z jednoczesnym kontrolowaniem ryzyka zjawiska hemolizy.

Oporność

Podczas leczenia lub po jego zakończeniu może być wyizolowany szczep oporny na ciprofloksacynę, który może nie powodować objawów nadkażenia. Po długotrwałej terapii lub leczeniu zakażeń szpitalnych lub tych wywołanych przez Staphylococcus i Pseudomonas istnieje większe ryzyko wyselekcjonowania opornych szczepów bakteryjnych.

W przypadku zakażeń układu płciowego (zapalenie jądra, najądrza, zapalenia narządów miednicy mniejszej) należy zaordynować leczenie skojarzone ciprofloksacyny (oporność Neisseria gonorrhoeae), chyba że istnieje pewność, że zakażenie nie jest wywołane przez oporny szczep. Jeśli poprawa stanu zdrowia pacjenta nie nastąpi po 3 dniach należy zmienić sposób leczenia.

Wpływ na inne leki

Ciprofloksacyna hamuje CYP1A2, dlatego jednoczesne podawanie np. teofiliny, klozapiny, olanzapiny, ropinirolu, tyzanidyny i duloksetyny może powodować zwiększenie tych substancji w osoczu. Jednoczesne podawanie tyzanidyny jest przeciwwskazane. Nie należy stosować ciprofloksacyny jednocześnie z metotreksatem.

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży należy stosować ciprofloksacynę zgodnie z obowiązującymi oficjalnymi wytycznymi. Dostępne dane na niedojrzałych zwierzętach dowodzą pojawienie się artropatii obciążonych stawów. Leczenie można rozpocząć w przypadku stwierdzenia przewagi korzyści nad ryzykiem ze względu na możliwe działania niepożądane związane ze stawami oraz otaczającymi je tkankami.

Leku nie powinno się stosować, jeśli jest również stosowana tyzanidyna.

Zwiększenie stężenia tyzanidyny - większe obniżenie ciśnienia krwi oraz silniejsze uspokojenie.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Tyzanidyna (Tizanidine)	agoniści receptorów alfa-2 adrenergicznych

Zwiększenie stężenia metotreksatu w osoczu i nasilenie ryzyka jego toksyczności.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Metotreksat (Methotrexate)	antymetaboilty kwasu foliowego (inhibitory reduktazy kwasu dihydrofoliowego)

Zwiększenie stężenia teofiliny w osoczu i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Teofilina (Theophylline)	metyloksantyny - blokery adenozyny i fosfodiesterazy

Podwyższenie stężenia pentoksyfiliny w osoczu.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Pentoksyfilina (Pentoxifylline)	antagoniści receptorów beta 1 oraz rozszerzające naczynia obwodowe

Zwiększenie lub zmniejszenie stężenia fenytoiny w osoczu - zalecana kontrola stężenia leku.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Fenytoina (Phenytoin)	leki przeciwpadaczkowe - blokujące kanały sodowe i stabilizujące błony neuronów

Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi - zalecana kontrola stężenia kreatyniny w surowicy.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Cyklosporyna (Cyclosporine)	inhibitory kalcyneuryny

Nasilenie działania glibenklamidu - hipoglikemia.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Glibenklamid (Glibenclamide)	doustne leki przeciwcukrzycowe - pochodne sulfonylomocznika

Zwiększenie dostępności biologicznej i zmniejszenia czasu niezbędnego do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu duloksetyny.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Duloksetyna (Duloxetine)	SNRI - inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny, bez działania na receptory

Zwiększenie dostępności biologicznej i zmniejszenie czasu wymaganego do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu ropinirolu.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Ropinirol (Ropinirole)	agoniści receptorów dopaminowych

Obniżenie klirensu lidokainy podawanej dożylnie oraz możliwe nasilenie działań niepożądanych lidokainy.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Lidokaina (Lidocaine)	substancje znieczulające miejscowo - amidy

Zwiększenie stężenia klozapiny w osoczu - zalecana obserwacja kliniczna i korygowanie dawki klozapiny podczas leczenia przeciwbakteryjnego i krótko po nim.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Klozapina (Clozapine)	neuroleptyki atypowe

Dwukrotne zwiększenie dostępności biologicznej i szybkości osiągnięcia stężenia maksymalnego sildenafilu.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Sildenafil (Sildenafil)	inhibitory fosfodieasterazy V - PDE5

Zwiększenie działania przeciwzakrzepowego witaminy K. Przy jednoczesnym stosowaniu ciprofloksacyny z warfaryną, acenokumarolem, fenprokumonem i fluindionem zaleca się kontrolę INR, podczas leczenia i krótko po nim.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Acenokumarol (Acenocoumarol)	leki przeciwzakrzepowe - antagoniści witaminy K
Witamina K1 (Fitomenadion) (Vitamin k1 (phytomenadione, phylloquinone))	witamina K i jej pochodne
Warfaryna (Warfarin)	leki przeciwzakrzepowe - antagoniści witaminy K

Zwiększenie stężenia zolpidemu we krwi.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Zolpidem (Zolpidem)	niebenzodiazepinowe leki nasenne

Przyspiesza wchłanianie ciprofloksacyny drogą doustną- maksymalne stężenie ciprofloksacyny w osoczu zostaje osiągnięte w krótszym czasie.

Substancja czynna:	Grupa farmakoterapeutyczna:
Metoklopramid (Metoclopramide)	prokinetyki o zróżnicowanym mechanizmie działania

Zaleca się stosowanie ciprofloksacyny podczas posiłku lub bezpośrednio po nim, popijając dużą ilością wody. Nie zaleca się popijania mlekiem, bądź jogurtem, ze względu na możliwe zmniejszenie wchłaniania leku z przewodu pokarmowego.

Alkohol obciąża organizm i zmniejsza siły obronne organizmu podczas walki z chorobą, dlatego jeśli to możliwe należy powstrzymać się od spożywania alkoholu podczas terapii ciprofloksacyną.

Ze względu na działanie neurologiczne Ciprofloksacyny (może zmniejszać zdolność koncentracji) przy stosowaniu leku należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów.

Wrażliwość na światło

Badania wykazały, że ciprofloksacyna wykazuje reakcje typu fotowrażliwości, dlatego pacjentom przyjmującym lek należy zalecić unikania bezpośredniego narażenia na światło słoneczne lub promieniowanie UV.

Badania diagnostyczne

Teriapia ciprofloksacyną może mieć wpływ na wynik badań diagnostycznych krwi lub moczu, mogą pojawić się wyniki fałszywie ujemnie ze względu na aktywność w warunkach in vitro ciprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis. Podczas stosowania leku należy o tym poinformować lekarza lub personel laboratorium.

Dostępne dane dotyczące podawania ciprofloksacyny u kobiet w ciąży nie potwierdzają uszkodzenia płodu lub wystąpienia wad rozwojowych. Przeprowadzone badania na młodych zwierzętach lub bezpośrednio przed urodzeniem wykazują uszkodzenie chrząstki stawowej. Istnieje ryzyko negatywnego wpływu na płód. Ze względów bezpieczeństwa unikać stosowania ciprofloksacyny u kobiet w ciąży.

Ciprofloksacyna przenika do mleka matki, dlatego jej stosowanie podczas karmienia piersią jest przeciwwskazane – ryzyko uszkodzenia chrząstek stawów u dziecka.

Przeprowadzone badania nie wykazują pośredniego, ani bezpośredniego wpływu na płodność.

Działania niepożądane po podaniu ciprofloksacyny w postaci kropli ocznych:

• Często lub niezbyt często: dyskomfort, biały osad (szczególnie u osób z owrzodzeniem rogówki - bez konieczności przerwania stosowania leku), uczucie obecności ciała obcego w oku, świąd, przekrwienie spojówek, osłabienie ostrości wzroku, zamazane widzenie, światłowstręt, zespół suchego oka;
• Rzadko: przebarwienie i zapalenie rogówki, nacieki na rogówce, obrzęk powiek, łzawienie, światłowstręt, osłabienie wzroku, reakcje uczuleniowe;
• Możliwe działania ogólnoustrojowe: zaburzenia smaku, zapalenie skóry, nudności.

Działania niepożądane po podaniu ciprofloksacyny w postaci kropli usznych:

• Niezbyt często: swędzenie ucha, brzęczenie w uszach, bóle i zawroty głowy, zapalenie skóry, ból w miejscu zastosowania;
• Bardzo rzadko: ogólna wysypka, martwica toksyczna rozpływna naskórka, złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka i zespół Stevensa i Johnsona.

W przypadku przedawkowania ciprofloksacyny po podaniu doustnym mogą pojawić się lekkie lub ostre objawy toksyczności. Głównymi objawami przedawkowania są: bóle i zawroty głowy, drgawki, omamy, zmęczenie, zaburzenie funkcjonowania nerek oraz wątroby.

Mechanizm działania ciprofloksacyny polega na hamowaniu bakteryjnej topoizomerazy II i topoizomerazy IV. Zahamowanie topoizomerazy II zaburza proces prawidłowej transkrypcji i replikacji (brak rozdzielenia superhelikalnych skrętów DNA), natomiast topoizomerazy IV zapobiega rozłączeniu do komórek potomnych zreplikowanego chromosomalnego DNA.

Przed zastosowaniem ciprofloksacyny należy zwrócić szczególną uwagę na zjawisko oporności drobnoustrojów, która może być związana z  regionem geograficznym. Istnieją dwa mechanizmy oporności. Pierwszy dotyczy mutacji w genach kodujących docelowe miejsca działania topoizomerazy II i IV. Drugi dotyczy zaburzenia w przepuszczalności barier i (lub) czynnego usuwania leku z wnętrza komórki.

Gatunki zwykle wrażliwe:

• Tlenowe bakterie Gram-dodatnie (Bacillus anthracis);
• Tlenowe bakterie Gram-ujemnie (Aeromonas spp., Brucella spp., Citrobacter koseri, Francisella tularensis, Haemophilus spp., Legionella spp.,Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Pasteurella spp., Salmonella spp., Shigella spp. Vibrio spp., Yersinia pestis);
• Bakterie beztlenowe (Mobiluncus);
• Inne (Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Gatunki, u których nabyta oporność może stanowić problem:

• Tlenowe bakterie Gram-dodatnie (Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp.);
• Tlenowe bakterie Gram-ujemne (Acinetobacter baumannii, Burkholderia capacia, Camphylobacter spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Neisseria gonorhoeae, Proteus spp., Providencia spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens);
• Bakterie beztlenowe (Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes).

Gatunki oporne:

• Tlenowe bakterie Gram-dodatnie (Actinomyces, Enteroccus faecium, Listeria monocytogenes);
• Tlenowe bakterie Gram-ujemne (Stenotrophomonas maltophilia);
• Bakterie beztlenowe (wszystkie oprócz powyższych)
• Inne (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealitycum).

Ciprofloksacyna jest dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego (głównie w jelicie cienkim). Jej biodostępność wynosi około 80% po podaniu doustnym. Maksymalne stężenie we krwi osiąga po 1-2 godzinach po podaniu doustnym. Ciprofloksacyna powinna być przyjmowana 2 godziny przed lub 4 godziny po spożyciu środków zobojętniających działanie kwasu żołądkowego – zawierających dwu i trzywartościowe kationy.

Ciprofloksacyna w 20-30% wiąże się z białkami osocza. Osiąga wysokie stężenia w różnych tkankach, takich jak: płuca (płyn nabłonkowy, tkanka biopsyjna, makrofagi pęcherzykowe), zatoki, zmiany zapalne (płyn w pęcherzykach indukowanych kantarydyną) i układ moczowo - płciowy (mocz, prostata, ednometrium), w których stężenia znacznie przekraczają stężenia w osoczu.

Na podstawie przeprowadzonych badań zidentyfikowano występowanie czterech metabolitów ciprofloksacyny. Są nimi metabolit M1, M2, M3 i M4, kolejno: deetylenocyprofloksacyna, sulfocyprofloksacyna, oksocyprofloksacyna oraz formylocyprofloksacyna. Wykazano, że wyżej wymienione metabolity działają przeciwbakteryjnie, choć w mniejszym stopniu niż ciprofloksacyna.

Ciprofloksacyna jest wydalana w postaci niezmienionej głównie przez nerki oraz w niewielkim stopniu z kałem. Okres półtrwania w fazie eliminacji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wynosi około od 4 do 7 godzin.