Lisdeksamfetamina, Lisdexamfetamini dimesilas - Zastosowanie, działanie, opis

Lisdeksamfetamina jest lekiem stosowanym w kompleksowym leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Lek można stosować w różnych grupach wiekowych

• u dzieci i młodzieży jest wskazana, gdy wcześniejsze leczenie metylfenidatem nie przyniosło oczekiwanych efektów;

• u dorosłych jest wskazana, jeśli objawy ADHD były obecne już w dzieciństwie i nadal powodują co najmniej umiarkowane trudności w funkcjonowaniu w wielu obszarach życia.

Rozpoznanie ADHD wymaga szczegółowego wywiadu, badania lekarskiego oraz oceny psychologicznej, edukacyjnej i środowiskowej, zgodnie z kryteriami ICD lub DSM. Nie istnieje jeden test diagnostyczny potwierdzający występowanie tej jednostki chorobowej. 

Leczenie musi prowadzić specjalista doświadczony w terapii zaburzeń zachowania. Lisdeksamfetamina nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów – decyzja zależy od nasilenia i przewlekłości objawów, odpowiedzi na wcześniejsze terapie oraz oceny ryzyka nadużywania.

Kompleksowy program leczenia obejmuje metody psychologiczne, edukacyjne, zajęciowe i społeczne, a w razie potrzeby także farmakoterapię. Celem jest redukcja objawów takich jak: krótki czas koncentracji, impulsywność, nadpobudliwość czy chwiejność emocjonalna. W przypadku dzieci i młodzieży szczególnie ważne jest wspierające środowisko edukacyjne oraz interwencja psychospołeczna.

Lisdeksamfetamina powinna być podawana pod nadzorem specjalisty. 
Przed rozpoczęciem terapii lisdeksamfetaminą należy przeprowadzić badanie układu krążenia, obejmujące pomiar ciśnienia tętniczego oraz częstości akcji serca. Należy dokonać dokładnego pomiaru masy ciała, a w przypadku dzieci i młodzieży również wzrostu, zapisując oba parametry na siatce centylowej.
Tak jak w przypadku innych leków psychostymulujących, przed rozpoczęciem leczenia lisdeksamfetaminą  konieczna jest ocena ryzyka nadużywania, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w niezarejestrowanych wskazaniach. Należy również przeprowadzić szczegółowy wywiad medyczny dotyczący innych stosowanych leków, aktualnych i przeszłych zaburzeń somatycznych oraz psychicznych, a także wywiad rodzinny w kierunku nagłej śmierci sercowej lub niewyjaśnionych nagłych zgonów.
W trakcie leczenia wymagane jest systematyczne monitorowanie stanu pacjenta, w tym wzrostu - szczególnie u dzieci, parametrów psychicznych oraz funkcji układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie tętnicze i tętno należy rejestrować po każdej zmianie dawki oraz co najmniej raz na sześć miesięcy. U pacjentów pediatrycznych dodatkowo należy kontrolować wzrost, masę ciała i apetyt co najmniej raz na pół roku, natomiast u dorosłych systematycznie monitorować masę ciała. Każda wizyta powinna obejmować ocenę stanu psychicznego pacjenta, w szczególności w kierunku pojawienia się nowych lub nasilających się zaburzeń psychicznych, a także odnotowanie zmian po każdej modyfikacji dawki. 

Dawkowanie substancji czynnej jest dobierane indywidualnie do pacjenta w zależności od jego odpowiedzi na zastosowaną ilość substancji czynnej, wiek pacjenta oraz schorzenia współistniejące.
Zalecana dawka początkowa wynosi 30 mg lisdeksamfetaminy na dobę. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na lek istnieje możliwość stopniowego zwiększania dawki. W tym przypadku możliwe jest podawanie o 10 lub 20 mg substancji czynnej więcej. Dawkę można zwiększać co tydzień, mając na uwadze, że maksymalna dawka leku wynosi 70 mg na dobę. Lek należy przyjmować w godzinach porannych, w połączeniu z posiłkiem lub bez. Istnieje możliwość zawieszenia leku w jogurcie lub innymi tego rodzaju produkcie bezpośrednio przed jego przyjęciem. 

Dawka substancji czynnej może wymagać dostosowania w przypadku pacjentów cierpiących na ciężkie zaburzenia czynności nerek oraz u osób w podeszłym wieku. 

W przypadku pominięcia dawki lisdeksamfetaminy, należy przyjąć następną dawkę kolejnego dnia rano. Przyjęcie pominiętej dawki w godzinach popołudniowych nie jest zalecane ze względu na ryzyko pojawienia się problemów ze snem. 

Leczenia lisdeksamfetaminą należy przerwać w przypadku, gdy odpowiedź na leczenie nie jest wystarczającą lub w razie wystąpienia ciężkich, nieakceptowalnych działań niepożądanych. ADHD może wymagać długotrwałego leczenia, w związku z czym zalecane jest rutynowe określenie przydatności leku dla pacjenta poddanego terapii. Zaleca się, aby tego rodzaju ocena była przeprowadzana przynajmniej raz w roku. 

Stosowanie lisdeksamfetaminy jest przeciwwskazane u pacjentów wykazujących nadwrażliwość na aminy sympatykomimetyczne. Nie wolno jej podawać równocześnie z inhibitorami monoaminooksydazy ani w ciągu 14 dni od ich odstawienia, ze względu na ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego. Preparat nie powinien być stosowany u osób z nadczynnością tarczycy, stanami przebiegającymi z nadmiernym pobudzeniem, rozpoznanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego o znaczeniu klinicznym, zaawansowaną miażdżycą, umiarkowanym lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym ani u pacjentów z jaskrą.

Przed wdrożeniem terapii lisdeksamfetaminą konieczna jest ocena prawdopodobieństwa niewłaściwego stosowania leku, rozwinięcia zależności psychicznej lub używania w celach niemedycznych, w tym rekreacyjnych. Szczególne znaczenie ma to u pacjentów dorosłych, zwłaszcza młodych, u których zagrożenie stosowaniem preparatu w sposób niezgodny z zaleceniami może być wyższe niż w populacji pediatrycznej. Długotrwałe i niekontrolowane używanie pochodnych amfetaminy może prowadzić do rozwinięcia tolerancji farmakologicznej oraz zależności psychicznej, czemu mogą towarzyszyć zaburzenia zachowania o różnym nasileniu. W obrazie klinicznym nadużywania notuje się m.in. zmiany skórne, bezsenność, wzmożoną drażliwość, nadmierną aktywność ruchową, labilność emocjonalną, a w skrajnych przypadkach — objawy psychozy. W przypadku nagłego przerwania terapii możliwe jest wystąpienie objawów z odstawienia, do których najczęściej zalicza się nasilone zmęczenie oraz obniżenie nastroju o charakterze depresyjnym.

W trakcie terapii lisdeksamfetaminą istnieje ryzyko wystąpienia zaburzeń widzenia, które mogą wpływać na codzienne życie pacjenta. 

U pacjentów z rozpoznanymi wcześniej zaburzeniami psychotycznymi stosowanie leków psychostymulujących może prowadzić do nasilenia objawów dotyczących treści myślenia oraz zachowania. W przypadku współistnienia ADHD i zaburzenia afektywnego dwubiegunowego konieczna jest szczególna ostrożność, ze względu na ryzyko indukcji epizodu maniakalnego lub mieszanego. Przed rozpoczęciem terapii zaleca się dokładne badanie psychiatryczne z oceną wywiadu rodzinnego w kierunku prób samobójczych, zaburzenia dwubiegunowego i depresji.
Podczas leczenia dzieci i młodzieży, nawet przy stosowaniu dawek terapeutycznych, mogą pojawić się nowe objawy psychotyczne lub maniakalne, takie jak omamy, urojenia czy cechy manii, również u osób bez wcześniejszej historii psychiatrycznej. W takich przypadkach należy brać pod uwagę możliwość działania jatrogennego i rozważyć odstawienie leku psychostymulującego.
Agresja i wrogie zachowania są często obserwowane w przebiegu ADHD, a ich występowanie opisywano zarówno w badaniach klinicznych, jak i po wprowadzeniu leków psychostymulujących do obrotu. Substancje z tej grupy mogą nasilać tego typu objawy, dlatego w trakcie terapii należy monitorować pojawienie się lub nasilenie agresji i wrogości.
Ponadto leki psychostymulujące mogą również nasilać tiki ruchowe i wokalne oraz wystąpienie zespołu Tourette’a. Z tego powodu przed rozpoczęciem leczenia wskazana jest ocena w kierunku obecności tików oraz wywiad rodzinny w zakresie występowania zespołu Tourette’a.

Stosowanie leków psychostymulujących wiąże się z umiarkowanym wzrostem wartości ciśnienia tętniczego, średnio o 2–4 mmHg, oraz przyspieszeniem czynności serca, przeciętnie o 3–6 uderzeń na minutę. Choć zmiany te zazwyczaj nie mają znaczenia klinicznego w krótkim okresie, należy uwzględnić, że u niektórych pacjentów zwyżki mogą być większe niż średnie wartości. W związku z tym w trakcie terapii konieczne jest regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca.
Ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobami współistniejącymi, których przebieg może ulec zaostrzeniu wskutek zwiększonego obciążenia układu krążenia. Dotyczy to zwłaszcza chorych z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, przebytym niedawno zawałem mięśnia sercowego lub komorowymi zaburzeniami rytmu serca.
Wykazano, że u części pacjentów substancja czynna może powodować wydłużenie odstępu QT. Wymaga to szczególnej ostrożności u osób z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem QT, przyjmujących leki wpływające na repolaryzację komór, u pacjentów z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej oraz u chorych z istniejącymi patologiami serca.

Przed rozpoczęciem terapii lekami psychostymulującymi u każdego pacjenta należy przeprowadzić szczegółowy wywiad medyczny, ze szczególnym uwzględnieniem rodzinnego występowania komorowych zaburzeń rytmu oraz przypadków nagłej śmierci sercowej. Niezbędne jest także badanie przedmiotowe ukierunkowane na wykrycie ewentualnych nieprawidłowości ze strony układu krążenia. W przypadku podejrzenia patologii kardiologicznych wskazane jest wykonanie badań dodatkowych, takich jak elektrokardiografia czy echokardiografia. W trakcie stosowania leków stymulujących konieczne jest zwracanie szczególnej uwagi na pojawienie się objawów mogących sugerować zaburzenia sercowo-naczyniowe. Do symptomów wymagających pilnej diagnostyki należą bóle zamostkowe związane z wysiłkiem, niewyjaśnione epizody utraty przytomności, a także inne dolegliwości mogące wskazywać na obecność choroby serca. W takich przypadkach pacjent powinien zostać niezwłocznie skierowany na konsultację kardiologiczną w celu dalszej oceny i ewentualnej modyfikacji postępowania terapeutycznego.

W literaturze fachowej odnotowano przypadki nagłych zgonów w trakcie terapii lekami psychostymulującymi zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u pacjentów dorosłych. W populacji pediatrycznej zdarzenia te występowały zarówno u osób bez wcześniejszych obciążeń, jak i u pacjentów z rozpoznanymi chorobami serca o podłożu organicznym lub innymi poważnymi zaburzeniami kardiologicznymi. Podkreślenia wymaga fakt, że niektóre schorzenia sercowo-naczyniowe – niezależnie od leczenia – same w sobie zwiększają ryzyko nagłego zgonu. Z tego powodu nie zaleca się stosowania stymulantów u dzieci i młodzieży z kardiomiopatią, arytmiami istotnymi klinicznie, chorobą organiczną serca lub innymi ciężkimi patologiami układu krążenia, które mogą potęgować niepożądane efekty wynikające z działania sympatykomimetycznego tych leków. Natomiast w grupie dorosłych leczonych z powodu ADHD opisywano przypadki nagłego zgonu, udaru mózgu oraz incydentów wieńcowych, w tym zawału mięśnia sercowego, pomimo stosowania dawek terapeutycznych. Nie udało się jednoznacznie określić, czy zdarzenia te wynikały bezpośrednio z działania farmakoterapii, czy były konsekwencją chorób współistniejących. Należy jednak zauważyć, że u dorosłych częstość występowania poważnych chorób sercowo-naczyniowych – takich jak choroba wieńcowa, kardiomiopatie czy zaburzenia rytmu – jest wyraźnie większa niż w populacji pediatrycznej. W konsekwencji, u pacjentów dorosłych obciążonych istotnymi schorzeniami układu krążenia, zasadniczo nie rekomenduje się włączania leków psychostymulujących.

W dostępnych doniesieniach klinicznych opisano możliwość obniżenia progu drgawkowego przez leki psychostymulujące. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku napadów padaczkowych lub nieprawidłowości zapisu EEG, ale bardzo rzadko obserwowano takie zjawisko również u osób bez wcześniejszej historii drgawek czy zaburzeń elektroencefalograficznych. W przypadku pojawienia się nowych napadów drgawkowych lub nasilenia już istniejących, terapię lekami psychostymulującymi należy niezwłocznie przerwać.

Leczenie z wykorzystaniem lisdeksamfetaminy powinno trwać do momentu osiągnięcia pełnoletności przez pacjenta. W niektórych, uzasadnionych medycznie przypadkach terapia może zostać przedłużona, jednak należy wtedy rutynowo oceniać stan pacjenta.

Podczas stosowania leku w grupie pediatrycznej konieczne jest regularne monitorowanie wzrostu i rozwoju fizycznego dzieci w wieku od 6 do 17 lat. W przypadku zauważenia spadków w przyrostach masy kostnej konieczne może być przerwanie terapii. U dorosłych pacjentów istnieje ryzyko spadku masy ciała podczas terapii, co również należy monitorować. 

Lisdeksamfetaminy nie należy stosować jednocześnie z inhibitorami monoaminooksydazy, takimi jak moklobemid, tranylcypromina oraz fenelzyna. Połączenie to wiąże się z ryzykiem nadmiernego uwalniania noradrenaliny i innych monoamin, co może prowadzić do przełomu nadciśnieniowego, objawiającego się silnymi bólami głowy i innymi dolegliwościami. W takich sytuacjach mogą wystąpić również ciężkie objawy neurologiczne oraz złośliwa hipertermia, która w niektórych przypadkach może zakończyć się zgonem. 

Jednoczesne stosowanie pochodnych amfetaminy z alkoholem niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. 

Lisdeksamfetamina może spowodować wystąpienie zaburzeń widzenia, do których zaliczamy zaburzenia akomodacji, niewyraźne widzenie oraz dodatkowo zaburzenia równowagi. W przypadku pojawienia się tego rodzaju objawów należy wstrzymać się z podejmowaniem czynności wymagających koordynacji wzrokowo-ruchowej.

Lisdeksamfetamina może zafałszować stężenie kortykosteroidów w osoczu, szczególnie w godzinach wieczornych, Wzrost stężenia steroidów jest widoczny również w moczu. 

Stosowanie lisdeksamfetaminy w ciąży jest możliwe po starannym rozważeniu stosunku korzyści odniesionych z leczenia przez matkę do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych u dziecka. Badania na zwierzętach wykazały zwiększenie ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz przedwczesnego porodu u badanych osobników. U nowonarodzonych osobników, które miały kontakt z lisdeksamfetaminą podczas życia płodowego zauważono zmniejszenie dynamiki wzrostu oraz objawy odstawienia.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny być świadome ryzyka podczas kontynuowania terapii po zajściu w ciążę. 

Stosowanie lisdeksamfetaminy podczas karmienia piersią nie jest zalecane. Badania farmakodynamiczne potwierdziły przenikanie substancji czynnej do pokarmu kobiety karmiącej. 

Brak badań dotyczących wpływu substancji czynnej na płodność u ludzi. Badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na proces rozmnażania badanych osobników. 

W przebiegu przedawkowania substancji z grupy amfetamin obserwuje się początkowe nasilenie aktywności ośrodkowego układu nerwowego, objawiające się wzmożoną ruchliwością, drżeniami mięśniowymi, nadmierną pobudliwością oraz przyspieszeniem oddechu. Stan ten nierzadko przechodzi w dezorientację, drażliwość, zachowania agresywne, występowanie iluzji i halucynacji, a także epizody lęku panicznego. 
Ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić zarówno nadciśnienie, jak i hipotonia, w skrajnych przypadkach prowadzące do wstrząsu kardiogennego.
Manifestacje żołądkowo-jelitowe obejmują nudności, odruchy wymiotne, biegunki oraz bolesne skurcze jamy brzusznej. 
Charakterystyczne jest również podwyższenie temperatury ciała, mogące prowadzić do rozpadu mięśni. W dalszej fazie, po okresie nadmiernej stymulacji, pojawia się wyraźne uczucie wyczerpania psychofizycznego i obniżenie nastroju.

W przypadku potwierdzonego przyjęcia zbyt dużej ilość substancji czynnej zalecane jest wdrożenie odpowiedniego leczenia objawowego, które obejmuje leki uspokajające, adsorbujące oraz przeczyszczające. 

Lisdeksamfetamina jest zaliczana do grupy leków nazywanych aminami sympatykomimetycznymi. Substancje te wywierają pobudzający wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm ich działania w leczeniu ADHD nie został w pełni wyjaśniony. Przyjmuje się jednak, że kluczowe znaczenie ma hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy w zakończeniach presynaptycznych oraz nasilone uwalnianie tych neuroprzekaźników do przestrzeni synaptycznej, co prowadzi do zwiększonej stymulacji postsynaptycznej. Zakończenie presynaptyczne to część neuronu, w której magazynowane są neuroprzekaźniki i skąd są one uwalniane do szczeliny synaptycznej. Zakończenie postsynaptyczne to fragment kolejnej komórki nerwowej wyposażony w receptory, które odbierają sygnał chemiczny i przekształcają go w impuls nerwowy.
Sama cząsteczka lisdeksamfetaminy nie wykazuje powinowactwa do miejsc receptorowych odpowiedzialnych za wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy in vitro, a jej działanie zależy od enzymatycznego uwolnienia cząsteczki amfetaminy w krążeniu.

Substancja czynna jest szybko wchłaniania z przewodu pokarmowego. Pokarm może zmniejszać szybkość wchłaniania leku, a przez to opóźniać wystąpienie maksymalnego stężenia w osoczu. 

Nie stwierdzono akumulacji lisdeksamfetaminy w osoczu. 

Metabolizm lisdeksamfetaminy zachodzi głównie w erytrocytach, a lek jest rozkładanych do D-amfetaminy oraz L-lizyny w reakcji hydrolizy. Następnie amfetamina jest przekształcana do 4-hydroksyamfetaminy, która ulega dalszym przemianom w organizmie, przez norefedrynę, 4-hydroksynorefedrynę oraz α-hydroksyamfetaminę do pochodnej sprzężonej z glukuronianem, czyli kwasu hipurowego. 

Substancja czynna zostaje wydalona z moczem (około 96% dawki) oraz z kałem – w bardzo niewielkiej ilości. Okres półtrwania deksamfetaminy wynosi około 11 godzin.