Bupiwakaina, Bupivacainum - Zastosowanie, działanie, opis

Bupiwakaina jest środkiem znieczulającym miejscowo. Lek we wstrzyknięciach jest stosowany w trakcie zabiegów chirurgicznych oraz do łagodzenia bólu o charakterze ostrym u osób powyżej 1 roku życia. Bupiwakaina w postaci roztworu jest stosowana do przemywania ran pooperacyjnych w celu łagodzenia bólu. Ponad to bupiwakainę stosuje się do łagodzenia bólu podczas porodu.

Bupiwakaina w postaci roztworu na rany o przedłużonym uwalnianiu nie może być podana w ilości większej niż 400 mg na dobę. Podaje się ją bezpośrednio na operowane tkanki znajdujące się pod naciętą skórą w ilości potrzebnej do ich pokrycia. Dawka stosowana w leczeniu zależna jest od wielkości rany, wieku pacjenta, masy ciała oraz chorób towarzyszących (zaburzona praca nerek,  niewydolność wątroby). 

Dawka bupiwakainy stosowana do znieczuleń w postaci roztworu do wstrzyknięć jest uzależniona od kilku istotnych czynników. Są to masa ciała pacjenta oraz jego stan ogólny, ukrwienie znieczulanej tkanki oraz rodzaj znieczulenia (podawanie dolędźwiowe, dopiersiowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie dostawowe, znieczulenie nasiękowe, blokada większa nerwów). Zwykle stosowana maksymalna dawka bupiwakainy nie powinna przekroczyć 2 mg/kilogram masy ciała pacjenta w ciągu 4 godzin. 

Stopień znieczulenia bupiwakainą reguluje się dobierając jej roztwory o większym stężeniu (podczas zabiegów operacyjnych) oraz mniejszym stężeniu (podczas porodu).

Bupiwakainy nie można stosować u pacjentów wykazujących nadwrażliwość na amidowe środki znieczulające. Ponad to lek jest przeciwwskazany u osób cierpiących na niektóre choroby ośrodkowego układu nerwowego (między innymi nowotwory OUN, zapalenie opon mózgowych), w przypadku sepsy (posocznicy), przy występowaniu chorób kręgosłupa (w tym złamań kręgów) i przy istniejącym zwężeniu kanału kręgowego kręgosłupa, podczas wstrząsu pochodzenia sercowego i wstrząsu krwotocznego (hipowolemicznego). Pozostałe przeciwwskazania do zastosowania bupiwakainy to zaburzenia krzepliwości krwi i terapia lekami rozrzedzającymi krew, infekcje skóry o charakterze ropnym w miejscu wstrzyknięcia lub okolicy podania oraz niedokrwistość złośliwa towarzysząca zwyrodnieniu szpiku kostnego.

Bupiwakaina jest przeciwwskazana do znieczulania obszarów tętnic końcowych (np. prącia), w odcinkowym znieczuleniu dożylnym oraz w przypadku blokady okołoszyjkowej podczas porodu (może spowodować bradykardię noworodka).

Przed podaniem bupiwakainy w postaci wstrzyknięć pacjent musi mieć założony wenflon w razie ewentualnej potrzeby resuscytacji. Opisywano przypadki zatrzymania pracy serca, mimo dobrze dobranych dawek i prawidłowego podania leku. 

Należy zachować ostrożność przy podawaniu bupiwakainy pacjentom stosującym leki o budowie amidowej (inne leki znieczulające, ale także lidokaina oraz meksyletyna). Może wystąpić nasilenie działań niepożądanych. 

Pacjenci leczeni klonidyną są narażeni na groźne spadki ciśnienia krwi.

Terapia łączona bupiwakainą i ketaminą może spowodować toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy.

Osoby przyjmujące leki antyarytmiczne klasy III muszą być pod szczególną obserwacją po podaniu bupiwakainy. Istnieje  u nich podwyższone ryzyko zaburzeń pracy mięśnia sercowego. 

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby są narażeni na zwiększone działania niepożądane po podaniu bupiwakainy, ze względu na zmniejszony metabolizm leku zachodzący w hepatocytach. 

Bupiwakaina podana pacjentom z niskim ciśnieniem krwi, wstrząsem hipowolemicznym może spowodować gwałtowny spadek ciśnienia. 

Należy zachować ostrożność przy podawaniu bupiwakainy osobą z posocznicą. Istnieje wówczas ryzyko powstawania ropni wewnątrzrdzeniowych. 

Bupiwakainy nie stosuje się u pacjentów biorących aktualnie leki rozrzedzające krew (między innymi warfarynę, acenokumarol). 

Alkohol nasila działanie hipotensyjne bupiwakainy (obniżające ciśnienie) oraz jej sedatywny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (zawroty głowy, zaburzenia widzenia). 

Bupiwakaina może powodować zawroty głowy. Z tego względu należy zachować ostrożność podczas prowadzenia samochodu lub innych pojazdów mechanicznych.

Bupiwakaina może podnosić wartości stężenia enzymów wątrobowych  we krwi podczas prób wątrobowych (m.in aminotransferazy alaninowej ALAT czy aminotrasnferazy asparaginowej AspAT). 

Bupiwakaina zaliczana jest do kategorii C według klasyfikacji FDA określającej bezpieczeństwo stosowania leków przez kobiety ciężarne. Lek może być stosowany wówczas, gdy korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

Badania doświadczalne z wykorzystaniem zwierząt laboratoryjnych wykazały toksyczność bupiwakainy względem płodu. Brak analogicznych badań u ludzi.

Bupiwakaina jest stosowana w celu złagodzenia bólu porodowego. 

Bupiwakaina zaliczana jest do kategorii L2 według klasyfikacji prof. Hyle'a. Oznacza to, że jest lekiem prawdopodobnie bezpiecznym podczas karmienia piersią. Nikłe ilości bupiwakainy przenikają do mleka kobiecego.

Brak jest badań opisujących wpływ bupiwakainy na płodność. 

Bupiwakaina stosowana w postaci roztworu na rany może powodować reakcje o charakterze miejscowym lub uogólnionym. Do miejscowych działań niepożądanych bupiwakainy zalicza się obrzęk w miejscu aplikacji, stan zapalny tkanki łącznej, rumień i zakłócenie w procesie gojenia ran. U niektórych pacjentów mogą wystąpić reakcje uogólnione: zawroty głowy, zaburzenia smaku, spadek ciśnienia tętniczego krwi, rzadkoskurcz serca. 

Bupiwakaina może powodować zaburzenia ze strony układu pokarmowego, sercowo- naczyniowego, oddechowego oraz nerwowego . Po podaniu bupiwakainy w postaci wstrzyknięć często pojawiają się nudności i wymioty, spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz spowolnienie pracy serca (bradykardia). Powszechnym objawem ze strony OUN po podaniu bupiwakainy są zawroty głowy i parestezje.  Rzadziej dochodzi do arytmii serca i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi oraz zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego takich jak drgawki, drętwienie języka, zaburzenia widzenia, utrata świadomości. W skrajnych przypadkach bupiwakaina może spowodować wstrząs anafilaktyczny, zatrzymanie pracy serca i utratę aktywności oddechowej.

Przedawkowanie bupiwakainy może wywoływać objawy obejmujące ośrodkowy układ nerwowy oraz układ krążenia. Do objawów ze strony OUN zaliczamy:

• szumy uszne;
• drętwienie języka;
• zaburzenia mowy;
• osłabione widzenie;
• drgawki;
• parestezje (mrowienie, uczucie gorąca skóry);
• uczucie splątania;
• utrata przytomności;
• padaczka.

Możliwe zaburzenia ze strony układu krążenia po przedawkowaniu bupiwakainy to spadek ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca (bradykardia) oraz zatrzymanie akcji serca. Duże dawki bupiwakainy mogą stać się przyczyną zaburzeń oddychania.

Objawy przedawkowania mogą pojawić się w ciągu kilku sekund (w przypadku przypadkowego wstrzyknięcia do naczynia krwionośnego) lub rozwijać się nawet do godziny (w przypadku przedawkowania).

Bupiwakaina należy do miejscowych środków znieczulających. Mechanizm działania leku polega na blokowaniu napływu jonów sodowych do wnętrza komórek nerwowych poprzez wiązanie się z kanałami sodowymi (część wewnątrzkomórkowa). Bupiwakaina w ten sposób zapobiega depolaryzacji komórek nerwowych przez co hamuje powstawanie oraz przewodzenie impulsów nerwowych. Siła blokowania neuronów zależy między innymi od stopnia mielinizacji komórek nerwowych oraz średnicy nerwów. Bupiwakaina hamuje odczuwanie bólu, odczuwanie zmian temperatury, reakcje na dotyk, propriocepcję (zmysł orientacji np. ułożenia kończyny) oraz napięcie mięśniowe. Bupiwakaina w niższych dawkach hamuje głównie odczuwanie bólu, natomiast blokada ruchowa jest mniejsza. Wykazano że bupiwakaina ma działanie przeciwbakteryjne oraz przeciwgrzybicze. Wpływa na przepuszczalność błony komórkowej bakterii  i doprowadza do jej lizy (rozpadu). 

Wchłanianie bupiwakainy jest zależne od podanej dawki leku oraz wartości stężenia bupiwakainy we wstrzykiwanym roztworze. Ponad to ważną rolę odgrywa stopień ukrwienia tkanki do której wstrzykiwany jest lek. Największe wartości wchłoniętej bupiwakainy odnotowano po blokadzie nerwu międzyżebrowego. 

Po wchłonięciu do krwi bupiwakaina w 95% wiąże się z białkami krwi. Główne miejsce wiązania to kwaśna alfa-1-glikoproteina. Objętość dystrybucji dla bupiwakainy to 73 l w stanie stacjonarnym. 

Metabolizm bupiwakainy zachodzi w komórkach wątrobowych (hepatocytach) z udziałem cytochromu P 450 3A4. Głównym metabolitem bupiwakainy jest 2,6-pipekoloksylidyna (wynik N-dealkilacji). Bupiwakaina ulega również hydroksylacji do cząsteczki 4-hydroksybupiwakainy. Powstałe związki są mniej aktywne metabolicznie od bupiwakainy. 

Niewielki procent podanej dawki bupiwakainy (ok. 1%) jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej, natomiast 5 % w postaci metabolitu PPX (pipekoloksylidyny). Okres półtrwania dla bupiwakainy wynosi około 3,5 godziny.