Wenlafaksyna, Venlafaxinum - Zastosowanie, działanie, opis

Wenlafaksyna została zarejestrowana w leczeniu szczególnej grupy zaburzeń psychicznych, którą jest depresja. Jest ona stosowana w celu zmniejszenia występowania epizodów depresyjnych a także nawrotów depresji. 
Wenlafaksyna znalazła również zastosowanie w terapii:

• szeroko pojętych zaburzeń lękowych;
• nerwicy społecznej;
• epizodów lęku napadowego związanego z towarzyszącą agorafobią lub bez niej.

Wenlafaksyna jest stosowana doustnie. W Polsce występuje w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu, których nie należy dzielić, rozpuszczać ani rozgryzać oraz w postaci tabletek. Powinna być przyjmowana o stałej porze najlepiej w trakcie posiłku. Wenlafaksyna nie znalazła zastosowania w leczeniu zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży do lat 18.

Dawkowanie wenlafaksyny powinno być dostosowane indywidualnie do pacjenta, w zależności od jego wieku, stanu organizmu a przede wszystkim jednostki chorobowej.  W terapii wykorzystywana jest zawsze najmniejsza skuteczna dawka. Wenlafaksyna nie powinna być odstawiana nagle z powodu ryzyka wystąpienia reakcji odstawienia – należy w okresie około dwóch tygodni stopniowo zmniejszać dawkę. 

Terapia przebiegająca z wykorzystaniem tabletek o natychmiastowym uwalnianiu uwzględnia stosowanie 75 mg wenlafaksyny dobowo. Dawkę można zwiększać co parę dni o 75 mg w celu uzyskania pożądanego efektu. Dawka maksymalna wynosi 375 mg. Pacjenci przyjmujący wenlafaksynę w postaci tabletek mogą. po dostosowaniu dawkowania przez lekarza, zmienić postać preparatu na kapsułki o przedłużonym uwalnianiu. 

W leczeniu epizodów depresyjnych zalecane jest 75 mg (na dobę) wenlafaksyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Dawka dobowa może zostać zwiększona po ocenie klinicznej pacjenta w odstępach dwutygodniowych do dawki maksymalnej czyli 375 mg Terapia trwa zazwyczaj kilka miesięcy. Dawki stosowane w leczeniu epizodów depresji są również najczęściej wystarczające w zapobieganiu nawrotom.

Rekomendowana dawka dobowa w terapii zaburzeń lękowych i fobii społecznej wynosi 75 mg wenlafaksyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu. W przypadku braku reakcji na lek i po przeprowadzonej ocenie pacjenta dawka może zostać stopniowo zwiększona do 225 mg. Leczenie trwa kilka miesięcy lub dłużej.

Schemat dawkowania w terapii napadów paniki zakłada stosowanie dobowo 37.5 mg wenlafaksyny w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu przez okres 7 dni, potem dawka zostaje zwiększona do 75 mg na dobę. Istnieje możliwość zwiększenia dawki dobowej do 225 mg na dobę po wcześniejszej ocenie klinicznej pacjenta przeprowadzonej przez lekarza. 

Zalecane jest dostosowanie dawki w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR<30 ml/min), z zaburzeniami pracy wątroby i pacjentów poddawanych hemodializie. 

Przeciwwskazaniem do stosowania wenlafaksyny jest nadwrażliwość na  tą substancję czynną.

Badania wykazały, że wenlafaksyna nie znalazła zastosowania w leczeniu zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży ze względu na zwiększone ryzyko występowania prób samobójczych oraz skłonności do agresywnych zachowań.

Niejednokrotnie leki przeciwdepresyjne muszą być stosowane przez kilka tygodni lub miesięcy, aby wystąpiła poprawa stanu pacjenta. Z powodu grupy zaburzeń w jakich wenlafaksyna jest stosowana konieczna jest obserwacja pacjenta pod kątem zachowań samobójczych i autoagresji w pierwszych tygodniach leczenia. Grupą ryzyka są pacjenci poniżej 25 lat poddawani terapii wenlafaksyną, którzy wcześniej doświadczali myśli samobójczych i przejawiali zachowania agresywne.

Ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji odstawienia, konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki leku. W innym przypadku może dojść do pojawienia się lęków, zaburzeń snu, bólu i zawrotów głowy.

W grupie pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi takimi jak cukrzyca, hipercholesterolemia, zaburzenia elektrolitowe, wenlafaksyna może być stosowana z zachowaniem należytej ostrożności. Wymagane może być dostosowanie dawki z powodu zaburzeń glikemii, spadku stężenia sodu w osoczu, i niewielkich wahań w stężeniu cholesterolu. 

Wenlafaksyna powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności w grupie pacjentów cierpiących na zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak: 

• nadciśnienie tętnicze, ponieważ wenlafaksyna w zależności od zastosowanej dawki może zwiększać ciśnienie krwi;
• przebyty zawał serca i choroba niedokrwienna serca, z powodu braku badań potwierdzających bezpieczeństwo takiej terapii;
• zaburzenia rytmu serca ze szczególnym uwzględnieniem przyspieszenia akcji serca i częstoskurczu. 

Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia przyjmujący wenlafaksynę muszą zachować ostrożność ze względu na zaburzenie czynności płytek krwi wywoływane przez leki z grupy SNRI.

U części pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi może dojść do wystąpienia manii lub hipomanii. Wenlafaksyna może również nasilać lub wywoływać zachowania agresywne. Osoby przechodzące epizody drgawkowe poddane leczeniu wenlafaksyną  powinny zachować ostrożność z powodu ryzyka zaostrzenia objawów. W przypadku leków wpływających na przewodnictwo serotoninergiczne istnieje ryzyko wystąpienia groźnego dla życia zespołu serotoninowego. Typowymi oznakami wystąpienia tego zespołu są objawy ze strony:

• układu nerwowego takie jak zaburzona koordynacja ruchu, zmiany zachodzące w zachowaniu pacjenta (rozdrażnienie, irytacja);
• układu sercowo-naczyniowego jak nagłe zmiany ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca;
• układu pokarmowego na przykład wymioty, biegunka.

Wenlafaksynę należy również stosować z zachowaniem rozwagi ze względu na możliwość wystąpienia: 

• niepokoju psychoruchowego, występuje często w pierwszym miesiącu terapii;
• suchości w jamie ustnej, co powoduje zwiększone ryzyko uszkodzeń szkliwa;
• zaburzeń seksualnych typowych dla leków z grupy SNRI.

Wenlafaksyna nie powinna być stosowana jednocześnie z nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy, w związku z możliwością wystąpienia zespołu serotoninowego. Terapia wenlafaksyną może zostać rozpoczęta po 14 dniach od odstawienia inhibitorów monoaminooksydazy. Z kolei rozpoczęcie terapii lekami z grupy inhibitorów monoaminooksydazy wymaga przynajmniej siedmiu dni odstępu od momentu zakończenia terapii wenlafaksyną.

Pokarm nie ma wpływu na wchłanianie wenlafaksyny i aktywność jej biologicznie czynnego metabolitu.

Wenlafaksyna nie nasila działania etanolu na ośrodkowy układ nerwowy. Jednak jak w przypadku każdego leku wpływającego na funkcjonowanie mózgu i układu nerwowego zaleca się odstawienie alkoholu na czas przyjmowania wenlafaksyny. 

Wenlafaksyna poprzez wpływ na ośrodkowy układ nerwowy może prowadzić do zaburzenia oceny  i koordynacji psychoruchowej. Z tego powodu zalecana jest szczególna ostrożność podczas prowadzenia pojazdów. 

Wenlafaksyna może być przyczyną wystąpienia fałszywie dodatniego testu na amfetaminę i fencyklidynę. Jest to spowodowane nieswoistością samego testu. 
Ziele dziurawca może nasilać działanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, do których należy wenlafaksyna, co z kolei odpowiada za zwiększenie ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego. 

Wenlafaksyna nie jest zalecana w połączeniu z lekami powodującymi spadek masy ciała jak np. fenterminą. Nie zbadano bezpieczeństwa takiej terapii. 

Biorąc pod uwagę brak wystarczających badań odnośnie zażywania wenlafaksyny przez kobiety ciężarne, lek ten może być stosowany jedynie po ocenie stosunku korzyści odniesionej z leczenia przez ciężarną a ryzyka wystąpienia działań niepożądanych u płodu. Istnieje możliwość wystąpienia reakcji odstawienia u noworodka, co wiąże się z trudnościami w zasypianiu i ssaniu, oraz z drażliwością, niskim ciśnieniem. Ponadto po akcji porodowej może dojść do konieczności zastosowania aparatury wspomagającej oddychanie i karmienia oseska przez wgłębnik. 

Wenlafaksyna jak i O-demetylowenlafaksyna przenikają do mleka kobiecego. Wenlafaksyna należy do kategorii L2 według Hale'a, co oznacza że jest prawdopodobnie bezpieczna podczas karmienia piersią. Badania nie wykazały aby znikome stężenie wenlafaksyny w mleku matki miało wpływ na noworodka. Niektóre dane wskazują jednak na ryzyko wystąpienia u dziecka nadmiernej płaczliwości, problemów ze snem i rozdrażnienia, dlatego decyzja o wstrzymaniu lub kontynuacji karmienia powinna być skonsultowana z lekarzem. 

Brak wystarczających dowodów, które sugerowałyby wpływ wenlafaksyny na płodność u ludzi. Podczas badania wpływu O-demetylowenlafaksyny na szczury obu płci zaobserwowano zmniejszenie płodności. 

Przyjęcie zbyt dużej dawki wenlafaksyny może prowadzić do wystąpienia objawów ze strony układu nerwowego to jest: senności, utraty przytomności, drgawek i drżeń mięśniowych a nawet śpiączki. Ponadto zarejestrowano również objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego takie jak:

• przyspieszenie akcji serca;
• zmiany w badaniu EKG;
• spowolnienie pracy mięśnia sercowego;
• spadek ciśnienia;
• stan splątania i oszołomienie.

Wenlafaksyna i O-demetylowenlafaksyna należą do grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Dokładny mechanizm działania wenlafaksyny nie jest znany, przypuszczalnie z powodu osłabienia wychwytu zwrotnego neuroprzekaźników: serotoniny i noradrenaliny dochodzi do zwiększenia ich stężenia w przestrzeni układu nerwowego. Ponadto sama wenlafaksyna jest słabym inhibitorem zwrotnego wychwytu dopaminy co dodatkowo poprawia jej działanie przeciwdepresyjne.

Siła działania wenlafaksyny jak i jej metabolitu jest na zbliżonym poziomie.

Wenlafaksyna nie wykazuje aktywności w stosunku do receptorów cholinergicznych, α1-adrenergicznych oraz receptora histaminowego H1 i muskarynowego. Wpływ leków na te receptory może mieć znaczenie w częstotliwości występowania niektórych działań niepożądanych. 

Wenlafaksyna jest w dobrym stopniu wchłaniania z przewodu pokarmowego, Po podaniu wenlafaksyny o natychmiastowym uwalnianiu wchłonięciu ulega 92% dawki. Całkowita biodostępność waha się w granicach 40-45% w zależności od profilu metabolicznego pacjenta.

Stopień wchłaniania wenlafaksyny podanej w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu i o natychmiastowym uwalnianiu jest jednakowy. Zmienia się jednak czas potrzebny do osiągnięcia stężeń maksymalnych i wynosi on odpowiednio 2 godziny dla tabletek i 5.5 godziny dla kapsułek o przedłużonym uwalnianiu. Czas wymagany na utworzenie się stanu stacjonarnego wynosi około 3 dni. 

Wenlafaksyna i jej czynny metabolit O-demetylowenlafaksyna w znikomym stopniu wiążą się z białkami osocza. Stopień wiązania dla wenlafaksyny to 27% a dla O-demetylowenlafaksyny jest to 30%.

Wenlafaksyna ulega efektowi pierwszego przejścia w wątrobie, jest ona transformowana do 3 metabolitów: O-demetylowenlafaksyny, N-demetylowenlafaksyny oraz N,O-didemetylowenlafaksyny. 

O-demetylowenlafaksyny powstaje przy udziale cytochromu CYP2D6 i wykazuje aktywność hamującą wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny z siłą działania zbliżoną do wenlafaksyny.

Wenlafaksyna i produkty jej metabolizmu są wydalane z moczem. Jedynie 5% dawki wydalane jest w postaci niezmienionej, pozostała część to jej metabolity w postaci sprzężonej jak i niesprzężonej. Okres półtrwania wynosi do pięciu godzin, a po 48 godzinach eliminacji ulega  do 87% przyjętej dawki.