Tlenek azotu, Nitrogenii oxidum - Zastosowanie, działanie, opis

Tlenek azotu stosowany jest w leczeniu noworodków urodzonych od 34. tygodnia ciąży, u których stwierdzono hipoksyjną niewydolność oddechową z potwierdzonym nadciśnieniem płucnym celem poprawy oksygenacji oraz wyeliminowania konieczności pozaustrojowego natleniania krwi (ECMO).

Ponadto tlenek azotu wykorzystywany jest do leczenia okołooperacyjnego i pooperacyjnego nadciśnienia płucnego u osób, u których wykonywane są zabiegi chirurgiczne serca w celu zmniejszenia ciśnienia tętniczego płuc oraz poprawy utlenowania. 

Tlenek azotu podaje się dotchawiczo i dooskrzelowo.

Dawkę należy dostosować do stanu klinicznego pacjenta (nasilenie nadciśnienia w tętnicy płucnej) i grupy wiekowej (noworodki, dzieci i dorośli).

Należy stosować najniższą skuteczną dawkę. Dawka początkowa to 20 ppm. Lekarz ma możliwość jej modyfikacji.

Przeciwwskazaniem do stosowania tlenku azotu jest rozpoznany u noworodków przeciek prawo-lewy lub istotny przeciek lewo-prawy krwi. 

Podawanie tlenku azotu nie jest wskazane również u osób, u których zdiagnozowano niedobór reduktazy methemoglobiny lub dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, a także nadwrażliwość na substancję czynną.

U 30-45% przypadków noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową leczonych tlenkiem azotu nie stwierdzono odpowiedzi na leczenie.

W badaniach klinicznych podawanie tlenku azotu nie było skuteczne u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.

Pacjenci z ubytkami między przegrodami komorowymi lub przedsionkowymi są narażeni na nasilenie przecieku lewo-prawego z powodu działania rozszerzającego naczynia krwionośne płuc.

U pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca nasilenie przepływu krwi przez płuca może doprowadzić do niewydolności serca i obrzęku płuc. Z tego względu istotne jest monitorowanie czynności komór serca.

Nie należy gwałtownie przerywać leczenia tlenkiem azotu, ponieważ może to skutkować wzrostem ciśnienia w  tętnicach płucnych i pogorszeniem się utlenowania krwi. Należy zachować ostrożność przy odstawianiu tlenku azotu.

Jednym z końcowych produktów metabolizmu tlenku azotu jest methemoglobina. Konieczne jest monitorowanie stężenia methemoglobiny we krwi.

W mieszaninach tlenku azotu z tlenem w krótkim czasie powstaje dwutlenek azotu, który powoduje stan zapalny i uszkodzenia dróg oddechowych.

W badaniach na zwierzętach wykazano, że tlenek azotu może powodować zaburzenie hemostazy, czego wynikiem może być wydłużenie czasu krzepnięcia. Pacjenci z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi powinni być monitorowani pod względem hemostazy.

Równoczesne podawanie tlenu z tlenkiem azotu powoduje jego szybkie utlenienie do związków toksycznych dla nabłonka oskrzeli i błony pęcherzykowo-włośniczkowej.

Donory tlenku azotu takie jak nitroprusydek sodu i nitrogliceryna nasilają działanie tlenku azotu i mogą prowadzić do rozwoju methemoglobinemii.

Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków podnoszących poziom methemoglobiny np. azotanów alkilowych, prylokainy czy sulfonamidów

Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania tlenku azotu u kobiet w ciąży.

Można spodziewać się jednak toksycznego działania na płód w związku z powstawaniem methemoglobiny. Stwierdzono także potencjał genotoksyczny tlenku azotu, ponieważ może on powodować zmiany strukturalne DNA.

Tlenku azotu nie powinno stosować się w ciąży, chyba że stan kliniczny tego wymaga. 

Brak danych na temat przenikania tlenku azotu lub jego metabolitów do mleka kobiecego.

W czasie leczenia tlenkiem azotu należy zaprzestać karmienia piersią. 

Brak badań oceniających wpływ stosowania tlenku azotu na płodność. 

Podanie wziewne: trombocytopenia, niedociśnienie, niedodma (zapadnięcie płuca), methemoglobinemia, ból i zawroty głowy, bradykardia (po nagłym przerwaniu leczenia), hipoksja, duszność, dyskomfort w klatce piersiowej, suchość w gardle. 

Podanie zbyt dużej dawki tlenku azotu powoduje zwiększenie stężenia methemoglobiny i NO₂.  Może doprowadzić to do ostrego uszkodzenia płuc, a także do niedotlenienia tkanek.

Tlenek azotu jest wytwarzany przez wiele komórek organizmu. Działanie rozluźniające mięśnie gładkie naczyń następuje wskutek jego łączenia się z grupą hemową cytozolowej cyklazy guanylanowej. Prowadzi to do aktywacji tego enzymu i wzrostu stężenia cyklicznego guanozyno-3′,5′-monofosforanu wewnątrz komórki, a to z kolei do rozszerzenia naczyń krwionośnych. 

Podawany wziewnie wybiórczo rozszerza naczynia płucne.

Tlenek azotu jest wchłaniany do krwioobiegu po inhalacji. Znaczna część przenika przez naczynia włosowate w płucach.

Tlenek azotu po przejściu przez łoże włośniczkowe łączy się z hemoglobiną wysyconą tlenem w 60-100%. Przy takim poziomie utlenowania tlenek azotu wiąże się przede wszystkim z oksyhemoglobiną prowadząc do powstania methemogobiny i azotanów. Przy niskim wysyceniu tlenem tlenek azotu może łączyć się z deoksyhemoglobiną, tworząc nietrwałą nitrozylohemoglobinę, która rozpada się na tlenki azotu i methemoglobinę pod wpływem tlenu. 

Głównymi produktami przemian tlenku azotu, które przedostają się do krążenia ogólnoustrojowego są methemoglobina i azotany. 

Głównym metabolitem tlenku azotu są wydalane z moczem azotany. Stanowią one ponad 70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu. Usuwane są z osocza przez nerki z szybkością podobną do szybkości przesączania kłębuszkowego.