Nitrogliceryna, Nitroglycerinum - Zastosowanie, działanie, opis

Nitrogliceryna jest stosowana w zapobieganiu i leczeniu ostrych napadów dławicy piersiowej w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami przeciwdławicowymi, a także w nagłych przypadkach niewydolności lewokomorowej. Innymi wskazaniami do stosowania leku jest zawał mięśnia sercowego, obrzęk płuc w niewydolności lewej komory serca i kontrolowane obniżanie ciśnienia (postać dożylna). Nitrogliceryna w postaci maści doodbytniczej znajduje zastosowanie w zmniejszaniu nasilenia bólu, który towarzyszy przewlekłej szczelinie odbytu. 

Dawka stosowana w leczeniu zależna jest od jednostki chorobowej i nasilenia choroby, wieku, chorób towarzyszących itp.
Brak danych o możliwość bezpiecznego stosowania nitrogliceryny u dzieci.

Podanie podjęzykowe w postaci aerozolu
Dawki zwykle stosowane u osób dorosłych: od 400 mg do 1200 mg w odpowiednich odstępach czasowych. 
W przypadku nieskuteczności podanych dawek należy wezwać pogotowie ratunkowe.
Zastosowanie nitrogliceryny prowadzi do znacznego spadku ciśnienia tętniczego i omdleń, dlatego pacjent powinien przyjmować lek w pozycji siedzącej. Preparat należy podać pod język i po podaniu zamknąć usta. Leku nie należy wdychać.

Podanie doodbytnicze
Dawka zwykle stosowana (dobowa) u osób dorosłych: 3 mg.
Maksymalna długość leczenia nie powinna przekroczyć 8 tygodni.

Podanie na skórę w okolicę przedsercową
Maksymalna dawka jednorazowa stosowana u osób dorosłych to 10 mg. Nie należy stosować leku częściej niż 4 razy na dobę.
Ze względu na silne właściwości drażniące i ryzyko przeniesienia maści do oczu lub błon śluzowych, wcieranie maści wymaga założenia gumowej rękawicy lub umycia rąk zaraz po zakończeniu nanoszenia maści na skórę.

Podanie doustne
Dawka zwykle stosowana (dobowa) u osób dorosłych: 26 mg.

Podanie we wlewie dożylnym
Nitrogliceryna w tej postaci podawana jest wyłącznie w warunkach szpitalnych, po uprzednim rozcieńczeniu.
Szybkość dawkowania zwiększa się stopniowo w odpowiednich odstępach czasowych. Dawkowanie należy dobrać indywidualnie do potrzeb pacjenta. Zakres zwykle stosowanych dawek to od 5 μg/minutę do 100 μg/minutę, lecz w niektórych przypadkach może być wskazane podanie większych dawek.

Przeciwwskazaniem są nadwrażliwość na nitroglicerynę, dławica piersiowa z zawężeniem drogi odpływu wywołana kardiomiopatią przerostową, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe np. u osób po urazie lub z krwotokiem mózgowym, niedociśnienie ortostatyczne (przy zmianie pozycji ciała na stojącą), obniżone ciśnienie krwi, niewyrównana hipowolemia (obniżenie objętości płynów w naczyniach krwionośnych), ciężka niedokrwistość i jaskra z zamkniętym kątem przesączania. Innymi przeciwwskazaniami są bóle głowy (w tym migrenowe bóle głowy), zaburzenia krążenia mózgowego, zaciskające zapalenie osierdzia, tamponada osierdzia, zwężenie zastawki mitralnej/aortalnej. 

Nitroglicerynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których obniżenie obciążenia wstępnego może pogorszyć stan klinicznych np. we wstrząsie kardiogennym lub hipowolemicznym, w zapaści, u osób z zaburzeniami ortostatycznymi itp. Uwagi wymagają również pacjenci z chorobami naczyń mózgowych, z jaskrą z wąskim kątem przesączania, z chorobami płuc, z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, nerek i tarczycy.
Podając lek w zawale mięśnia sercowego może wystąpić odruchowe niedociśnienie tętnicze z bradykardią.
Należy uwzględnić zmniejszoną biotransformację leku u osób z hipoksemią (niedotlenieniem) wynikającą z niedokrwistości.
Zastosowanie nitrogliceryny wiąże się z ryzykiem nadmiernego obniżenia ciśnienia, co może skutkować niedokrwieniem i zaburzeniem czynności serca, nerek, mózgu i wątroby. Należy poinformować pacjenta, aby po przyjęciu leku powolnie zmieniał pozycję z siedzącej na stojącą. Jest to szczególnie istotne u osób starszych i z małą objętością krwi krążącej.
U pacjenta stosującego nitroglicerynę może rozwinąć się tolerancja na lek (zmniejszenie odpowiedzi pacjenta na dotąd stosowane dawki i konieczność zwiększenia dawkowania) i uzależnienie fizyczne (nasilenie objawów choroby po odstawieniu leku). Lek należy odstawiać stopniowo z zachowaniem coraz dłuższych odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami.
Pacjenci, którzy stosowali już inne azotany (np.diazotan izosorbidu, monoazotan izosorbidu) mogą wymagać zwiększenia dawkowania nitrogliceryny.

Nitrogliceryny nie należy stosować u osób przyjmujących inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (np. sildenafil, tadalafil, wardenafil) ze wzgledu na ryzyko ostrego niedociśnienia.

Nie należy łączyć nitrogliceryny i alkoholu ze względu na wzrost ryzyka nadmiernego obniżenia ciśnienia krwi.

Nitrogliceryna może powodować objawy wpływające na zdolność prowadzenia pojazdów tj. zawroty głowy, omdlenia itp.

Nitrogliceryna wpływa na oznaczanie katecholamin i kwasu wanilinomigdałowego w moczu poprzez nasilenie ich wydalania.

W badaniach przeprowadzonych wśród zwierząt nie stwierdzono szkodliwego wpływu nitrogliceryny na przebieg ciąży, poród i rozwój pourodzeniowy dziecka. Ze względu na brak danych z badań u kobiet, stosowanie leku należy ograniczyć do przypadków bezwzględnie koniecznych, gdy korzyści dla matki znacznie przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

Brak dostępnych danych na temat przenikania nitrogliceryny do mleka matki, dlatego należy przerwać stosowanie leku w okresie laktacji lub zrezygnować z karmienia piersią.

U zwierząt nie stwierdzono szkodliwego wpływu nitrogliceryny na płodność.

Podanie podjęzykowe: methemoglobinemia, niepokój ruchowy, tachykardia, bóle i zawroty głowy, wzmożona senność, niedokrwienie mózgu, omdlenia, paradoksalne nasilenie objawów choroby, spadek częstości akcji serca, kołatanie serca, obniżenie ciśnienia krwi, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia oddychania, nudności, wymioty, zaczerwienienie twarzy, osłabienie, reakcje skórne, uczucie pieczenia w przełyku, nieprzyjemny zapach z ust, zapaść krążeniowa.

Podanie doodbytnicze: bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, świąd/pieczenie/dyskomfort w okolicy odbytu, biegunka, krwawienia z odbytnicy,  tachykardia.

Podanie na skórę: bóle i zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca, zaczerwienienie twarzy, niedociśnienie ortostatyczne, nudności, wymioty, reakcje skórne (świąd, pieczenie, rumień, wysypka itp.).

Podanie dożylne: bóle i zawroty głowy, częstoskurcz, paradoksalne nasilenie objawów dławicy piersiowej, nudności, wymioty, zgaga, niedociśnienie ortostatyczne, zapaść krążeniowa, zaczerwienienie twarzy i uderzenia gorąca, reakcje skórne, podrażnienie/ból/zaczerwienienie w miejscu podania, ogólne osłabienie.

W zależności od przyjętej dawki nitrogliceryny mogą wystąpić gwałtowne spadki ciśnienia, nasilone objawy choroby wieńcowej, biegunka, kolki jelitowe, nudności, wymioty, methemoglobinemia, bradykardia, odruchowa tachykardia, zaburzenia oddychania, drgawki, wzmożona potliwość. Większym dawkom może towarzyszyć także zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, utrata przytomności, sinica, zapaść.

W normalnych warunkach w śródbłonku naczyniowym jest produkowany z L-argininy tlenek azotu na drodze utleniania atomu azotu. Powstały tlenek azotu dyfunduje do komórki mięśnia gładkiego, gdzie aktywuje kaskadę przemian prowadzących do rozkurczu mięśniówki gładkiej. Nitrogliceryna naśladuje powyższy mechanizm - na skutek redukcji atomu azotu w obecności glutationu powstaje S-nitrozotiol, który dostarcza tlenku azotu. W efekcie działania nitrogliceryny dochodzi do rozszerzenia naczyń żylnych i spadku obciążenia wstępnego serca. Lek zwiększa perfuzję krwi, rozszerza tętnice, prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego i rzutu serca. Lek zapewnia przywrócenie równowagi tlenowej mięśnia sercowego. Nitrogliceryna wpływa także na rozkurcz innych narządów zbudowanych z mięśni gładkich (oskrzeli, dróg żółciowych i moczowych, żołądka, mięśnia macicy itp.). Po podaniu doodbytniczym lek powoduje rozluźnienie wewnętrznego zwieracza odbytu i zmniejszenie ciśnienia odbytniczego.

Nitrogliceryna jest szybko wchłaniania po podaniu podjęzykowym i doustnym. Lek podany doustnie zanim dostanie się do krwioobiegu ulega metabolizmowi pierwszego przejścia, z czego wynika niska dostępność biologiczna (około 39%).
Lek po podaniu podjęzykowym zaczyna działać po 1-1,5 minuty, osiągając stężenie maksymalne w ciągu 4 minut.
Działanie nitrogliceryny podanej na skórę rozpoczyna się po około 10-30 minutach.
Dostępność biologiczna nitrogliceryny po podaniu doodbytniczym wynosi około 50%.

Nitrogliceryna wiąże się z białkami osocza w około 60%.

Znanymi miejscami metabolizmu nitrogliceryny są wątroba, erytrocyty i ściany naczyń krwionośnych. Przemiany leku prowadzą do powstania azotynu oraz 1,2- i 1,3-dinitrogliceryny. Dwuazotany wykazują słabsze działanie, ale dłuższy okres półtrwania w porównaniu do związku macierzystego. W kolejnym etapie dwuazotany są metabolizowane do nieaktywnych monoazotanów i ostatecznie rozkładane do glicerolu i dwutlenku węgla. Dwuazotany i monoazotany mogą również ulegać sprzęganiu z kwasem glukuronowym.

Lek wydalany jest w postaci metabolitów głównie z moczem, a w niewielkim stopniu z żółcią.
Okres półtrwania leku po podaniu doustnym i na skórę wynosi 1-4 minuty, po podaniu podjęzykowym 2,5-4,4 minuty, po podaniu doodbytniczym około 3 minuty, po podaniu dożylnym 2-4 minuty.
Działanie nitrogliceryny podanej podjęzykowo utrzymuje się przez około 30 minut, po podaniu na skórę przez 4-6 godzin, a po podaniu dożylnym do 30 minut od zakończenia wlewu. Po doustnym podaniu postaci o przedłużonym uwalnianiu lek utrzymuje się w osoczu przez kilka godzin