Metylofenidat, Methylophenidatum - Zastosowanie, działanie, opis

Metylofenidat stosowany jest jako część kompleksowego leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej wraz z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD). Podawany jest u dzieci w wieku od 6 lat, kiedy inne środki zaradcze są niewystarczające. Leczenie powinno być nadzorowane przez lekarza, który specjalizuje się w leczeniu dziecięcych zaburzeń zachowania. Rozpoznanie tej jednostki chorobowej powinno opierać się o wszelkie możliwe badania szczegółowe i bardzo skrupulatnie przeprowadzony wywiad przez lekarza. Nie istnieje jeden test diagnostyczny, którym można byłoby rozpoznać tę jednostkę chorobową. Ważne jest także diagnozowanie od strony psychologicznej, społecznej czy edukacyjnej.

Na kompleksowe leczenie składa się wiele działań podejmowanych ze strony edukacyjnej, psychologicznej, społecznej, a także odpowiednia farmakoterapia. Celem kompleksowego leczenia jest uzyskanie stabilizacji u dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, u których charakterystycznym objawem jest niezdolność do skupienia uwagi na dłuższy czas, skłonność do rozpraszania uwagi, impulsywność, niestabilność emocjonalna, duża nadaktywność, drobne objawy neurologiczne, a także nieprawidłowy zapis EEG (elektroencefalograficzny).

Nie wszystkie dzieci wymagają stosowania farmakoterapii. Przed zastosowaniem metylofenidatu konieczna jest bardzo wnikliwa ocena występujących u dziecka objawów wraz z ich ciężkością i przewlekłością w stosunku do wieku dziecka.

Zastosowanie odpowiednich metod edukacyjnych, jak również interwencja psychospołeczna, ma zasadnicze znaczenie. W momencie, gdy zastosowane środki zaradcze okażą się niewystarczające, można zastanowić się nad zastosowaniem leku. Musi się to odbyć jednak po bardzo wnikliwej ocenie ciężkości występujących u dziecka objawów. 

Metylofenidat stosowany jest doustnie. W przypadku preparatów w postaci kapsułek lek można wysypać i wymieszać z niewielką ilością jogurtu lub startego jabłka. Leku w tej formie nie należy przechowywać i po wymieszaniu z produktem spożywczym należy go niezwłocznie zażyć popijając wodą. Leku nie należy rozgniatać. Ponieważ nieznany jest w pełni wpływ pokarmu na wchłanianie metylofenidatu, lek należy stosować o ustalonych porach dniach względem posiłków. Polecane jest stosowanie leku wraz z posiłkiem lub bezpośrednio po nim.

Od początku terapii leczenie musi odbywać się pod kontrolą lekarza specjalisty w zakresie leczenia zaburzeń zachowania u dzieci. Przed wdrożeniem terapii metylofenidatem należy przeprowadzić szczegółowy wywiad obejmujący ocenę m.in. stanu układu krążenia pacjenta włączenie z ciśnieniem tętniczym i tętnem oraz ryzyka wystąpienia nagłej śmierci z przyczyn niewyjaśnionych lub kardiologicznych. Ocena pacjenta powinna również dotyczyć współistniejących lub występujących wcześniej schorzeń, inne objawów fizycznych i psychicznych, obecnie stosowanych leków oraz masy ciała i wzrostu. Podczas trwania leczenia u dziecka powinno monitorować się pracę układu krążenia, jego stan psychiczny oraz wzrost. Maksymalna dawka dobowa leku stosowana u dzieci wynosi w zależności od stosowanego preparatu leczniczego 54-60 mg.

Przeciwwskazaniem do stosowania metylofenidatu jest nadwrażliwość na substancję czynną. Ponadto leku nie powinni stosować pacjenci chorujący na jaskrę, nadczynność tarczycy, z podwyższonym stężeniem hormonów tarczycy (tyreotoksykoza) oraz z guzem chormochłonnym. Metylofenidat jest również przeciwwskazany u osób, u których w wywiadzie lub obecnie zdiagnozowano ciężką depresję, myśli samobójcze, anoreksję (jadłowstręt psychiczny), zaburzenia psychopatyczne, schizofrenię, osobowość chwiejną typu borderline, manię czy ciężkie zaburzenia nastroju. Leku nie należy również stosować u pacjentów z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego takimi jak niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, zarostowa choroba tętnic, ciężkie nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia związane z nieprawidłową czynnością kanałów jonowych) czy wrodzone wady serca powodujące silne zaburzenia hemodynamiczne. Przeciwwskazaniem do przyjmowania metylofenidatu są również zaburzenia krążenia mózgowego, zapalenie naczyń mózgowych, udar, tętniak mózgu oraz występująca obecnie lub w przeszłości ciężka, niekontrolowana, epizodyczna choroba afektywna dwubiegunowa.

Przed włączeniem metylofenidatu do terapii u dzieci z ADHD należy rozważyć stopień ciężkości choroby oraz jej przewlekłość w stosunku do wieku pacjenta, gdyż nie u wszystkich dzieci stosowanie leku jest wskazane.

Podczas długotrwałej terapii metylofenidatem (ponad 1 rok) należy u dziecka monitorować pracę układu krążenia, łaknienie, wzrost oraz zaburzenia psychiczne, które mogą ulec nasileniu lub pojawić się ponownie. Przede wszystkim należy zwracać uwagę na wystąpienie u pacjenta agresywnego lub wrogiego zachowania, pobudzenia, zaburzeń depresyjnych, tików ruchowych bądź wokalnych, zaburzeń lękowych, urojeń, manii, psychozy, wycofania, powtarzania tych samych słów (perseweracji), podniecenia oraz drażliwości.

Nie oceniano skuteczności oraz bezpieczeństwa metylofenidatu stosowanego długotrwale, ale zaleca się, aby leczenie nie trwało do pełnoletności pacjenta. Terapię często kończy się w wieku dojrzewania lub krótko po nim. W przypadku ponad rocznej terapii lekiem należy próbować odstawiać metylofenidat pod kontrolą lekarza przynajmniej raz w roku w celu weryfikacji skuteczności leczenia. Obserwowana u dziecka poprawa po odstawieniu leku może być trwała lub utrzymywać się jedynie okresowo.

Metylofenidatu nie należy stosować u dorosłych, starszych oraz u dzieci poniżej 6 roku życia, gdyż w tych grupach wiekowych nie ustalono skuteczności oraz bezpieczeństwa terapii.

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy u pacjenta przeprowadzić szczegółowy wywiad w kierunku występowania w rodzinie przypadków komorowych zaburzeń rytmu serca oraz nagłej śmierci spowodowanej zaburzeniami sercowymi lub wynikającej z przyczyn niewyjaśnionych. Ponadto lekarz powinien przeprowadzić badanie fizykalne obejmujące ocenę dziecka pod kątem występowania chorób serca, a w przypadku niepokojących wyników skierować pacjenta na szczegółowe badania kardiologiczne. W przypadku występowania niektórych zaburzeń sercowo-naczyniowych, terapia metylofenidatem jest niezalecana, gdyż lek może powodować wzrost ciśnienia tętniczego, kołatanie serca, niewyjaśnione omdlenia, rzadziej ból w klatce piersiowej, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca. W przypadku występowania tych objawów należy zgłosić się do lekarza w celu przeprowadzenia szczegółowych badań kardiologicznych. Stosowanie leku u dzieci z problemami sercowo-naczyniowymi jest dopuszczone tylko po konsultacji z kardiologiem dziecięcym. Podczas terapii metylofenidatem konieczna jest ocena ciśnienia tętniczego oraz tętna każdorazowo po zmianie dawki, a później nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

Nie zaleca się stosowania metylofenidatu u dzieci z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca, zaburzoną budową serca, kardiomiopatią bądź innymi ciężkimi chorobami serca, gdyż może u nich wystąpić zwiększona wrażliwość na działanie sympatykomimetyczne leku, co zwiększa ryzyko nagłej śmierci.

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy u pacjenta z zaburzenia układu sercowo-naczyniowego bądź przyjmującego leki, które podwyższają ciśnienie tętnicze, przeprowadzić badanie pod kątem występowania zaburzeń neurologicznych. Lek może powodować takie objawy jak silny ból głowy, osłabienie, drętwienie, porażenie oraz zaburzenie koordynacji, języka, mowy, widzenia bądź pamięci, które wskazują na niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku wystąpienia wskazanych objawów należy skonsultować się z lekarzem w celu oceny ryzyka wystąpienia rzadkiej reakcji idiosynkratycznej na metylofenidat. Przeciwwskazane jest stosowanie leku u dzieci z mózgowym porażeniem połowiczym.

U pacjentów, u których ADHD współistnieje z innymi zaburzeniami psychicznymi należy prowadzić obserwację dotyczącą występowania nowych objawów psychicznych lub zaostrzeń tych już istniejących. W przypadku pojawienia się takich objawów kontynuacja leczenia zależy od oceny korzyść/ryzyko u danego dziecka. Ocenę zaburzeń psychicznych u pacjenta należy przeprowadzać każdorazowo przy zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co pół roku.

W przypadku występowania psychozy, terapia metylofenidatem może nasilić zaburzenia myślenia i zachowania. Lek w standardowo stosowanych dawkach może powodować objawy psychotyczne takie jak omamy słuchowe, wzrokowe bądź czuciowe, manię oraz urojenia. W przypadku wystąpienia wyżej wymieniowych objawów należy rozważyć ich powiązanie z działanie metylofenidatu i ewentualnie odstawić lek.

Metylofenidat może powodować lub zaostrzać wrogie zachowania bądź agresję, dlatego pacjentów należy monitorować pod kątem takich zaburzeń, szczególnie w początkowym okresie terapii oraz po zmianach dawki. Kontrola taka powinna odbywać się minimum co pół roku lub podczas każdej wizyty u lekarza. W przypadku zaobserwowania tego typu zaburzeń należy rozważyć zmianę schematu dawkowania bądź odstawienie leku.

W przypadku wystąpienia podczas leczenia metylofenidatem myśli bądź zachowań samobójczych, należy bezzwłocznie skonsultować się z lekarzem. Jeżeli nastąpiło nasilenie podstawowej choroby psychicznej, konieczne będzie wprowadzenie leczenia. U niektórych pacjentów należy rozważyć przerwanie stosowania metylofenidatu.

Przed wprowadzeniem u dziecka terapii metylofenidatem, należy przeprowadzić szczegółowy wywiad w kierunku występowania zespołu Tourette’a bądź tików werbalnych, gdyż zaobserwowano, że lek może nasilać ich występowanie lub powodować ich pojawienie się. Należy regularnie monitorować pacjenta pod kątem występowania tego typu zaburzeń, szczególnie po każdorazowej zmianie schematu dawkowania, a później nie rzadziej niż co pół roku.

W związku z zaostrzaniem przez metylofenidat występowania zaburzeń lękowych, zwiększonego napięcia bądź pobudzenia, należy przed wprowadzeniem leczenia przeprowadzić szczegółowy wywiad, a w trakcie terapii monitorować pacjenta pod kątem tych zaburzeń, szczególnie po każdorazowej zmianie schematu dawkowania, a później nie rzadziej niż co pół roku.

Należy zachować ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów ze współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową, w szczególności w przypadku nieleczonej choroby typu I, ale także innych postaci schorzenia. W przypadku tych osób istnieje ryzyko wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy poddać pacjenta ze współistniejącą depresją badaniom w celu oceny ryzyka wystąpienia choroby afektywnej dwubiegunowej. Badanie takie powinno składać się m.in. ze szczegółowego wywiadu psychiatrycznego łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym samobójstw, depresji oraz choroby afektywnej dwubiegunowej. Monitorowanie pacjenta pod kątem choroby afektywnej dwubiegunowej należy przeprowadzać po zmianie dawkowania, a następnie każdorazowo podczas wizyty lekarskiej i nie rzadziej niż co pół roku.

Metylofenidat stosowany przewlekle może powodować u dziecka umiarkowany spadek szybkości zwiększania masy ciała oraz opóźnienie wzrostu. Obecnie nie jest do końca poznany wpływu leku na wzrost oraz masę ciała, dlatego podczas terapii należy monitorować proces wzrostu, nie rzadziej niż co pół roku. U dzieci, u których zaobserwowano zaburzenia wzrostu i masy ciała, zalecane jest przerwanie leczenia.

W związku z obniżaniem progu drgawkowego przez metylofenidat, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z padaczką. Lek może obniżać próg drgawkowy nie tylko u osób, u których w wywiadzie odnotowano drgawki, ale również u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami w zapisie EEG bez występowania drgawek oraz rzadziej u osób bez drgawek i nieprawidłowości w zapisie EEG w wywiadzie. W przypadku zwiększenia częstotliwości napadów drgawek, należy zaprzestać stosowania leku.

Z powodu ryzyka pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego stosowania bądź nadużywania metylofenidatu, należy podczas terapii obserwować pacjentów, w szczególności osoby uzależnione od alkoholu bądź narkotyków, którzy mogą zwiększać stosowaną dawkę leku bez konsultacji z lekarzem. W przypadku przewlekłego nadużywania metylofenidatu może dojść do rozwoju tolerancji i uzależnienia psychicznego, któremu często współtowarzyszą zaburzenia zachowania. Nadużywanie formy pozajelitowej leku może prowadzić po pojawienia się epizodów psychotycznych.

Przez rozpoczęciem terapii metylofenidatem u pacjentów z ADHD należy rozważyć wiek dziecka, obecne lub wcześniejsze nadużywanie innej substancji oraz obecność czynników zwiększających ryzyko nieprawidłowego przyjmowania leku, np współistniejące zaburzenia buntownicze, choroba afektywna dwubiegunowa bądź zaburzenia zachowania.

Odstawienie leku należy przeprowadzać zawsze pod kontrolą lekarską, gdyż może się ono wiązać z ryzykiem wystąpienia depresji bądź nadaktywności. W przypadku pacjentów nadużywających lek zwiększa się ryzyko wystąpienia depresji o ciężkim przebiegu.

Metylofenidat nie może być stosować w leczeniu bądź profilaktyce normalnych stanów zmęczenia.

Brak jest danych dotyczących stosowania metylofenidatu u osób z niewydolnością wątroby bądź nerek.

W przypadku długotrwałego stosowania leku mogą pojawić się zaburzenia hematologiczne m.in. leukopenia, niedokrwistość czy małopłytkowość, które wskazują na zaburzenia pracy nerek i wątroby. W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy rozważyć przerwanie leczenia.

Metylofenidat może powodować długotrwałe i bolesne erekcje (tzw. priapizm), występujące najczęściej u osób zmieniających schemat dawkowania leku. W przypadku wystąpienia powyższych objawów, należy skonsultować się z lekarzem.

W przypadku metylofenidatu w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu, nie należy stosować leku u pacjentów z poważnymi przewężeniami przewodu pokarmowego, dysfagią czy trudnościami w połykaniu.

Metylofenidatu nie wolno stosować równocześnie z inhibitorami MAO. W celu włączenia metylofenidatu do terapii u osób przyjmujących te leki należy zachować odstęp minimum 2 tygodni od momentu odstawienia inhibitorów MAO w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia przełomu nadciśnieniowego.

Alkohol stosowany równocześnie z metylofenidatem może zwiększać jego działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii metylofenidatem.

Metylofenidat może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługę maszyn mechanicznych, ponieważ może powodować senność, zawroty głowy oraz zaburzenia widzenia. Jeżeli takie objawy wystąpią u pacjenta, nie powinien on prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Badania diagnostyczne

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów na obecność amfetaminy (szczególnie  w przypadku immunologicznych testów przesiewowych). Może to powodować u sportowców wystąpienie dodatnich testów antydopingowych.

Ponadto lek powoduje zmiany ciśnienia tętniczego krwi (głównie wzrost), spadek masy ciała, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, szmery w sercu, wzrost aktywności fosfatazy zasadowej i stężenia bilirubiny we krwi, spadek liczby płytek krwi oraz nieprawidłową ilość białych krwinek.

Stosowanie metylofenidatu u kobiet w ciąży nie jest polecane, gdyż brak jest obecnie wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa. Znane są pojedyncze przypadki dotyczące niekorzystnego wpływu leku na układ oddechowy i krążenia u dziecka (tachykardia czy niewydolność oddechowa). W badaniach przedklinicznych wykazano negatywny wpływ metylofenidatu na płód jedynie w dawkach wysokich, które są toksyczne również dla matki. Dopuszczone jest stosowanie leku u kobiet ciężarnych, jedynie w przypadku, gdy przerwanie terapii stanowi większe zagrożenie dla matki i dziecka.

Metylofenidat przenika do mleka kobiecego, dlatego podczas terapii lekiem zaleca się zaprzestanie karmienia lub po konsultacji z lekarzem odstawienie leku na okres karmienia piersią. W literaturze opisano jeden przypadek spadku masy ciała u dziecka karmionego przez matkę przyjmującą matylofenidat.

W wyniku przedawkowania metylofenidatu może dochodzić u dziecka do pojawienia się objawów związanych z pobudzeniem ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego. Do charakterystycznych objawów związanych z przedawkowaniem zaliczamy ból głowy, wymioty, suchość błon śluzowych, rozszerzenie źrenic, uderzenia gorąca, nadmierne pocenie się, gorączkę, przyspieszoną pracę serca (tachykardię), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, wzmożenie odruchów, pobudzenie, drżenia mięśniowe, drgawki (po których często występuje śpiączka), majaczenia, omamy, euforię oraz splątanie.

Mechanizm działania metylofenidatu nie jest w pełni poznany, ale jest on związany z blokowaniem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny, co powoduje wzrost stężenia tych neuroprzekaźników w synapsach. Lek prawdopodobnie powoduje pobudzenie korowe i aktywację układu siatkowatego. Metylofenidat jest związkiem racemicznym, a izomer D jest związkiem bardziej aktywnym w porównaniu do izomeru L.

Metylofenidat wchłania się szybko z przewodu pokarmowego i w prawie całej zastosowanej dawce. Dostępność biologiczna leku jest niska i wynosi ok. 30%, co jest związane z efektem pierwszego przejścia. Maksymalne stężenie leku w osoczu pojawia się po 1-2 h od przyjęcia, a w przypadku tabletek o przedłużonym uwalnianiu po 6-8 h. Przyjmując lek z pokarmem przyspiesza się jego wchłanianie, natomiast pokarm nie wpływa na całkowitą ilość wchłoniętego leku.

Metylofenidat wiąże się w ok. 10-33% z białkami osocza.

Metabolizm metylofenidatu zachodzi szybko i związany jest z przekształcaniem związku do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA), który prawdopodobnie nie posiada aktywności farmakologicznej.

Metylofenidat głównie w postaci metabolitów wydalany jest wraz z moczem, a w małej ilości również z kałem. Okres półtrwania leku wynosi 1-4 h.