Lidokaina, Lidocainum - Zastosowanie, działanie, opis

Lidokaina może być stosowana we wszystkich rodzajach znieczulenia miejscowego: powierzchniowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, infiltracyjne, odcinkowe dożylne, blokada nerwów obwodowych i splotów, zwojów nerwowych. Innym zastosowaniem lidokainy są komorowe zaburzenia rytmu serca, zaburzenia pracy serca w ostrym zawale mięśnia sercowego oraz przeprowadzane zabiegi kardiochirurgiczne. Lidokaina podana dożylnie zapobiega wzrostowi ciśnienia tętniczego i śródczaszkowego w czasie intubacji. Przykładem wykorzystania działania przeciwbólowego lidokainy jest bolesne ząbkowanie, stany zapalne jamy ustnej, gardła, ucha, okres okołooperacyjny, ból towarzyszący hemoroidom. Właściwości znieczulające lidokainy znajdują zastosowanie przy powierzchownych zabiegach chirurgicznych, przy nakłuciu i cewnikowaniu żył, w trakcie drobnych badań diagnostycznych, przed zabiegami w obrębie błon śluzowych narządów płciowych, przed mechanicznym oczyszczaniem rany w przypadku owrzodzeń. Innym zastosowaniem lidokainy jest opóźnianie wytrysku poprzez zmniejszenie wrażliwości prącia na dotyk.

Dawka stosowana w leczeniu zależna jest od jednostki chorobowej, wieku, masy ciała, chorób towarzyszących (zaburzona praca nerek, niewydolność wątroby) itp.

Podanie pozajelitowe
Dawki zwykle stosowane dobowe u osób dorosłych: 200–300 mg. W przypadku stosowania lidokainy w połączeniu ze środkiem obkurczającym naczynia, dopuszczalna dawka maksymalna to 500 mg. Takie połączenie leków zapewnia przedłużenie działania lidokainy z jednoczesnym zmniejszeniem biodostępności lidokainy i ryzyka wywołania przez nią działań toksycznych.
Dawki lidokainy stosowane w okresie okołooperacyjnym to: 1,5 mg/kg mc. podawane na 30 minut przed operacją, 1,5 do 3 mg/kg mc./godz. w trakcie operacji i 1 do 3 mg/kg mc./godz. przez 24-48 h po operacji.

Podanie miejscowe w okolicę odbytu
Maść (5%) należy wcierać w skórę i błony śluzowe okolicy odbytu początkowo maksymalnie do 3 razy na dobę, a następnie zmniejszyć częstość aplikacji do 2 razy na dobę. Nie należy przekraczać ilości 4 g maści (co odpowiada 200 mg lidokainy) w jednym podaniu.
W przypadku stosowania czopków należy zastosować 1 czopek rano i 1 wieczorem, a gdy objawy zaczną ustępować można zmniejszyć dawkę do 1 czopka.

Podanie żelu na śluzówkę jamy ustnej
W przypadku ząbkowania należy wcierać kroplę żelu wielkości ziarnka grochu w zmienione chorobowo miejsca do 3 razy na dobę (maksymalnie 6 razy na dobę).
U dzieci powyżej 6 roku życia i dorosłych mogą stosować żel do 8 razy na dobę.

Podanie plastra na skórę 
Zwykle stosowana dawka u osób dorosłych to 1-2 g/10 cm².

Podanie w zakażeniu gardła
Dorośli maksymalnie 6 pastylek lub 6 rozpyleń aerozolu na dobę. Dzieci w wieku 6-12 lat maksymalnie 3 pastylki lub 3 rozpylenia aerozolu na dobę.

Roztwór 10% w postaci aerozolu na skórę i błony śluzowe
W celu znieczulenia maksymalne dawki stosowane u dorosłych to 4,6–26,1 mg, a u dzieci 2,2 mg/kg mc.
W położnictwie dopuszczalne są większe dawki: 69–130,5 mg.

Roztwór 0,5% do podania do ucha
Dorośli i dzieci powyżej 6 miesiąca życia: 2 krople do każdego ucha maksymalnie 3 razy na dobę.

Przeciwwskazania do stosowania lidokainy w postaci roztworu do wstrzyknięć obejmują wszystkie przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego: miejscowe i uogólnione zakażenia, sepsa, niektóre schorzenia neurologiczne, zaburzenia krzepnięcia i jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych, choroby kręgosłupa, wstrząs kardiogenny lub hipowolemiczny. Leku nie należy stosować u osób, u których występują poważne zaburzenia w układzie przewodzącym serca i ostra niewydolność serca. W okresie okołooperacyjnym nie należy podawać infuzji dożylnej lidokainy przy jednoczesnym zastosowaniu znieczulenia regionalnego.
Lidokainy nie należy stosować na uszkodzoną lub zmienioną zapalnie skórę i błony śluzowe. Przeciwwskazane jest stosowanie aerozolu lidokainy w stomatologii, gdy używanym materiałem do wycisku stomatologicznego jest gips (ryzyko aspiracji).

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek, padaczką, porfirią oraz w przypadku osłabionych osób w wieku podeszłym i stosujących leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron). Przy zabiegach chirurgicznych gardła i jamy nosowo-gardłowej w związku z działaniem hamującym odruch kaszlu należy uwzględnić ryzyko odskrzelowego zapalenia płuc.
Po podaniu lidokainy w obrębie jamy ustnej może wystąpić przejściowe drętwienie języka i błony śluzowej policzków, z czym wiąże się utrudnione połykanie.
Gdy wskazaniem do stosowania leku są arytmie należy kontrolować bilans wody oraz stężenie elektrolitów i równowagę kwasowo-zasadową.
Stosując lidokainę występuje ryzyko uszkodzenia tkanek proporcjonalne do zastosowanej dawki i czasu kontaktu ze środkiem znieczulającym.
Przy wstrzyknięciu lidokainy donaczyniowo w obrębie głowy i szyi istnieje ryzyko wystąpienia objawów mózgowych.
Przy znieczuleniu nadtwardówkowym może dojść do nagłego spadku ciśnienia.
Po podaniu domięśniowym obserwuje się wzrost fosfokinazy kreatyniny, co ma wpływ na diagnostykę ostrego zawału serca.
U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry kontakt z lidokainą naniesioną na skórę nie powinien trwać dłużej niż 30 minut ze względu na ryzyko podrażnienia skóry (zaczerwienienie, wybroczyny, plamica).
Lidokainy nie należy stosować w obrębie uszkodzonej błony bębenkowej.
Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu leku w pobliżu oczu.

Przeciwwskazane jest stosowanie lidokainy w postaci roztworu do wstrzyknięć łącznie z lekami przeciwzakrzepowymi (np. warfaryna, acenokumarol, rywaroksaban, heparyny) oraz innymi lekami znieczulającymi miejscowo (np. bupiwakapina).

Wpływ lidokainy na prowadzenie pojazdów zależy od wskazania w jakim lek został zastosowany. Lekarz musi indywidualnie ocenić zdolność pacjenta do prowadzenia pojazdów, jeżeli lek został wykorzystany w trakcie zabiegu lub bezpośrednio po zabiegu na dużą powierzchnię ciała.

Głóg dwuszyjkowy wzmaga działanie lidokainy, zwiększając ryzyko działań niepożądanych.
Odnotowano wpływ lidokainy na wyniki oznaczania enzymów osoczowych.

Brak wystarczających badań jednoznacznie potwierdzających bezpieczeństwo stosowania lidokainy w ciąży. Na podstawie stosowania lidokainy w przeszłości u dużej liczby kobiet ciężarnych nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wad wrodzony u płodu i wpływu na jego rozwój po urodzeniu. Lidokaina może prowadzić do przedłużenia porodu i zahamowania czynności skurczowej macicy. Wykorzystując lidokainę do znieczulenia podczas porodu należy monitorować tętno płodu ze względu na odnotowane przypadki wystąpienie bradykardii/tachykardii u płodu. Stosowanie lidokainy jako leku przeciwarytmicznego u kobiet w ciąży jest dopuszczalne tylko w szczególnych przypadkach i z wykorzystaniem najmniejszych możliwych dawek.

Lidokaina przenika do mleka kobiecego w ilościach, które nie wywierają wpływu na dziecko. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania przez kobiety karmiące ze względu na ograniczoną liczbę danych.

Podanie pozajelitowe: zaburzenia układu sercowo-naczyniowego (hipotensja, bradykardia, zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym, arytmie), zaburzenia ze strony układu nerwowego (parestezje, zawroty głowy, szumy uszne, euforia, niepokój, drętwienie ust i języka), w skrajnych przypadkach może dojść do utraty przytomności i zatrzymania oddechu. Mogą wystąpić reakcje alergiczne (świąd, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, wstrząs anafilaktyczny, zaburzenia widzenia), po podaniu zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym utrata kontroli zwieraczy i stałe ubytki czuciowe/ruchowe. Ponadto wyróżnia się  nudności, wymioty, przejściowe bóle kończyn dolnych i w dolnej części grzbietu.

Podanie zewnętrzne (miejscowe): reakcje nadwrażliwości, plamica, wybroczyny, methemoglobinemia, pieczenie, świąd, obrzęk,  skurcz oskrzeli, uczucie ciepła, bladość i mrowienie w miejscu podania.
 
Podanie doodbytnicze: ból, świąd, wysypka w miejscu podania, bardzo rzadko reakcje anafilaktyczne, zaburzenia sercowo-naczyniowe, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk twarzy.

Przedawkowanie lidokainy może objawiać się hamującym wpływem na ośrodkowy układ nerwowy (depresja, zmęczenie, senność, zawroty głowy i zaburzenia widzenia). Przy znacznie przekroczonych dawkach pojawiają się drgawki. Wśród objawów można wyróżnić także nudności, zaburzenia czucia wokół ust, splątanie, bladość, zaburzenia mowy i pracy serca, ryzyko śpiączki.
Po zastosowaniu zbyt dużej ilości leku na skórę mogą wystąpić objawy podrażnienia skóry.

Lidokaina stabilizuje błonę komórek nerwowych poprzez blokowanie przepływu jonów sodowych w obrębie napięciowo-zależnych kanałów jonowych, które uczestniczą w przekazywaniu impulsów nerwowych. Zablokowanie przepływu jonów sodowych do wnętrza komórki nerwowej powoduje brak depolaryzacji błony (zmniejszenia ujemnego potencjału elektrycznego wewnątrz neuronu) i zdolności do przekazywania potencjału czynnościowego, z czego wynika działanie przeciwbólowe i znieczulające lidokainy. Lidokaina oddziałuje również na mięsień sercowy, zmniejszając wytwarzanie i przekazywanie impulsów elektrycznych, które prowadzą do skurczu serca. W efekcie powoduje to wystąpienie działania przeciwarytmicznego (normalizującego zaburzenia rytmu serca serca).

Lidokaina zastosowana miejscowo ulega szybkiemu wchłanianiu do krwi. Stopień wchłaniania substancji i czas potrzebny do osiągnięcia stężenia maksymalnego zależy m.in. od miejsca podania leku, zwłaszcza od jego ukrwienia, powierzchni, grubości skóry i owłosienia. Ze względu na lipofilowy charakter lidokaina łatwo przenika przez błony śluzowe. Właściwość ta wykorzystywana jest do podania miejscowego, aby uniknąć zmniejszenia biodostępności leku po podaniu doustnym (na skutek efektu pierwszego przejścia przez wątrobę). Biodostępność leku po podaniu doustnym wynosi zaledwie 35%. Po podaniu dożylnym stężenie maksymalne uzyskiwane jest po 1-2 minutach od podania. 

Lidokaina po osiągnięciu krążenia ogólnego jest szybko dystrybuowana w organizmie. W pierwszej kolejności dociera do tkanek silnie ukrwionych takich jak wątroba, płuca, mózg, nerki, a następnie do słabo ukrwionej tkanki tłuszczowej i mięśniowej. Lidokaina przenika przez barierę krew-mózg i łożysko. Substancja w 65-70% wiąże się z białkami osocza, z czego 70% związanej lidokainy to połączenia z kwaśną α1-glikoproteiną, a pozostała część to wiązania z albuminami. Objętość dystrybucji dla lidokainy wynosi 91 l.

Metabolizm lidokainy zachodzi przede wszystkim w wątrobie, a główną reakcją jest dealkilacja do aktywnego metabolitu monoetyloglicyloksylidyny (MEGX) i jego dalsza przemiana do glicyloksylidyny (GX). Powstały metabolit (GX) odznacza się mniejszą aktywnością biologiczną niż MEGX (odpowiednio 75% i 10% aktywności związku macierzystego), ale ze względu na dłuższy okres półtrwania w fazie elimanacji może prowadzić do toksycznych stężeń. GX przechodzi reakcję hydrolizy i utleniania do 4-hydroksyl-2,6-ksylidyny - głównego metabolitu, który pojawia się w moczu. Enzymami, które uczestniczą w metabolizmie lidokainy są dwie izoformy cytochromu P450: CYP3A4 i w mniejszym stopniu CYP1A2.

Wydalanie lidokainy przebiega dwuetapowo: czas półtrwania w szybkiej fazie eliminacji wynosi 7-9 minut, a w wolnej eliminacji 3 h. W postaci metabolitów wydalane jest z moczem około 80% dawki lidokainy, a w postaci niezmienionej 2-10% dawki leku. Około 7% leku wydzielane jest do żółci.