Kandesartan, Candesartanum - Zastosowanie, działanie, opis

Kandesartan należy do blokerów receptora AT1 angiotensyny II czyli tzw. sartanów. Wykazuje działanie hipotensyjne oraz zmniejsza umieralność i konieczność hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Podawany jest w formie tabletek.

Kandesartan stosowany jest w leczeniu samoistnego nadciśnienia tętniczego u dorosłych, ale również w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dzieci powyżej 6 roku życia. 

Ponadto stosuje się go również w leczeniu niewydolności serca, u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory, u których frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi ≤40%. Lek włącza się do terapii w momencie, kiedy inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) nie są dobrze tolerowane, bądź jako lek pomocniczy w skojarzeniu z ACE u pacjentów z objawami niewydolności serca, kiedy leki z grupy antagonistów receptorów mineralokortykosteroidów nie są tolerowane.

Maksymalna dawka kandesartanu stosowana w nadciśnieniu tętniczym wynosi 32 mg na dobę. Dawka leku ustalana jest indywidualnie, w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. Najlepsze działanie przeciwnadciśnieniowe uzyskuje się po czterech tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Kandesartan może być stosowany w skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. U osób w podeszłym wieku nie istnieje konieczność zmiany dawki początkowej leku, natomiast u pacjentów z ryzykiem niedociśnienia tętniczego należy rozważyć rozpoczęcie leczenia od dawki 4 mg. Podobnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u których stosowana jest hemodializoterapia oraz u osób z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby, zalecana początkowa dawka leku to 4 mg.

Maksymalna dawka dobowa kandesartanu stosowanego w niewydolności serca wynosi 32 mg na dobę. Podczas terapii pacjenta powinno poddawać się kontroli czynności nerek poprzez badanie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy.

Nie ma ustalonego bezpieczeństwa stosowania kandesartanu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 roku życia w leczeniu niewydolności serca.

Kandesartan podawany jest doustnie, raz dziennie, niezależnie od przyjmowanych posiłków. Pokarm nie ma wpływu na jego biodostępność.

Przeciwwskazaniem do stosowania kandesartanu jest nadwrażliwość na substancję leczniczą, drugi i trzeci trymestr ciąży, a także ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub zastój żółci (cholestaza). Ponadto leku nie należy podawać u dzieci poniżej 1 roku życia.

Podczas leczenia kandesartanem, lekiem hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron, mogą wystąpić zmiany czynności nerek. U pacjentów, u których występuje nadciśnienie tętnicze współistniejące z niewydolnością nerek zalecane jest okresowe kontrolowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy. Pacjenci z bardzo ciężką, bądź schyłkową niewydolnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 15ml/min) dawkę leku kandesartan mają ustalaną z bardzo dużą ostrożnością, z jednoczesnym kontrolowaniem nadciśnienia tętniczego. Pacjenci leczeni kandesartanem ze względu na występującą u nich niewydolność serca wraz ze współistniejącą niewydolnością nerek powinni również monitorować stężenie kreatyniny i potasu w surowicy. Kontrola ta konieczna jest również w momencie zwiększania dawki kandesartanu.

U pacjentów leczonych jednocześnie kandesartanem i inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), zwiększa się ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza zaburzeń ze strony czynności nerek i hiperkaliemii. Pacjenci leczeni w ten sposób powinni być objęci szczególną obserwacją.

Pacjenci poddawani dializie dawkę kandesartanu powinni mieć ustalaną ostrożnie w oparciu o kontrolę ciśnienia tętnicze, ponieważ podczas dializy ciśnienie krwi staje się szczególnie wrażliwe na blokadę receptorów AT_1. Wynika to najprawdopodobniej ze zmniejszenia objętości osocza u tych osób oraz jednoczesnego zwiększenia aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów, u których występuje obustronne zwężenie tętnic nerkowych, bądź zwężenie tętnicy nerkowej jednej czynnej nerki. Leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora AT1 angiotensyny II, mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.

U pacjentów po niedawnym przeszczepie nerek nie ma doświadczenia ze stosowaniem leku kandesartan.

U pacjentów z niewydolnością serca, którzy leczeni są kandesartanem może wystąpić niedociśnienie tętnicze. Spadek ciśnienia tętniczego może wystąpić również u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy mają zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową np. u osób stosujących duże dawki leków moczopędnych. U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia i wyrównywać ewentualną hipowolemię.

W trakcie znieczulenia i zabiegów chirurgicznych, u pacjentów, którzy leczeni są kandesartanem może wystąpić niedociśnienie, które spowodowane jest zahamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. Niekiedy niedociśnienie może być tak ciężkie, że konieczne jest podanie dożylnie leków lub płynów zwiększających ciśnienie.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej lub z przerostową kardiomiopatią zawężającą.

U pacjentów z hiperaldosteronizmem pierwotnym nie zaleca się stosowania kandesartanu, ponieważ nie reagują oni na leki zmniejszające ciśnienie tętnicze, które hamują układ renina-angiotensyna-aldosteron.

Jednoczesne podawanie kandesartanu i leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli kuchennej, które zawierają potas, bądź innych leków, które zwiększają stężenie potasu (np. heparyny), może powodować zwiększenie stężenia potasu w surowicy.  Z tego powodu należy u takich osób kontrolować stężenie potasu w surowicy. U pacjentów z niewydolnością serca, którzy leczeni są kandesartanem może dojść do hiperkaliemii, dlatego również u nich zalecana jest kontrola stężenia potasu w surowicy. Jednoczesne stosowanie kandesartanu, inhibitorów  ACE i leków oszczędzające potas (np. spironolaktonu) nie jest zalecane i może być zastosowane jedynie po dokładnej ocenie korzyści i ryzyka u pacjenta.

W przypadku, kiedy napięcie naczyń i czynność nerek zależy w dużym stopniu od układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub istniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na ten układ może doprowadzić do ciężkiego niedociśnienia, azotemii, skąpomoczu, bądź do ciężkiej niewydolności nerek. Tego typu objawy mogą się również pojawić podczas leczenia antagonistami receptory AT1. Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego w trakcie leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca czy mózgu, może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego bądź udaru. 

Kandesartanu nie powinno łączyć się z aliskirenem (lekiem blokującym działanie reniny), szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub zaburzoną czynnością nerek. U tych osób może dochodzić do niedociśnienia, zwiększenia stężenia potasu w surowicy (hiperkaliemii) oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek.

Kandesartan nie został przebadany pod kątem jego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Należy jednak brać tutaj pod uwagę sporadycznie występujące podczas leczenia objawy zawrotów głowy i znużenia.

W czasie stosowania kandesartanu najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi jest hiperkaliemia i zaburzenia czynności nerek, dlatego zalecane jest okresowe badanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy krwi. Ponadto może dochodzić do nieznacznego spadku stężenia hemoglobiny.

Nie zaleca się stosowania kandesartanu w I trymestrze ciąży, natomiast leczenie w II i III trymestrze jest przeciwwskazane. W przypadku pacjentek stosujących antagonistę receptora angiotensyny II, które planują ciążę, zalecana jest zmiana sposobu leczenia. W momencie stwierdzenia ciąży należy bezwzględnie przerwać leczenie kandesartanem.

Kandesartan nie jest zalecany u kobiet karmiących piersią, zwłaszcza w przypadku wcześniaków i noworodków.

Głównymi objawami przedawkowania kandesartanu są jawne niedociśnienie tętnicze oraz zawroty głowy.

Cyleksetyl kandesartanu jest prolekiem, który ulega szybkiej przemianie  w przewodzie pokarmowym do substancji czynnej, kandesartanu. Jest on wybiórczym, długo działającym antagonistą receptora AT₁, który pośredniczy w działaniu angiotensyny II.

Angiotensyna II jest ważnym hormonem osi renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Odgrywa ona ważną rolę w patogenezie chorób układu sercowo-naczyniowego takich jak nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca. Angiotensyna II poprzez wpływ na receptory AT1 powoduje skurcz naczyń krwionośnych, wzrost wydzielania aldosteronu, pobudzenie wzrostu komórek, a także reguluje równowagę wodno-elektrolitową.

Kandesartan silnie wiąże się z receptorami AT1 i wolno z tego połączenia dysocjuje, co powoduje, że jego działanie jest znacznie dłuższe niż wynikałoby to z jego okresu półtrwania. Podczas stosowania leku zwiększa się stężenie angiotensyny II, która jednak nie wypiera kandesartanu z połączeń z receptorami AT1.

Jednorazowa dawka kandesartanu wywołuje w ciągu 2h działanie hipotensyjne. Przy pierwszym podaniu leku nie obserwujemy nagłego spadku ciśnienia, a po zakończeniu leczenia tzw. "efektu z odbicia" tzn. nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego. Pełne działanie hipotensyjne występuje po 4 tygodniach stosowania leku. U chorych na niewydolność serca, u których frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi poniżej 40%, kandesartan zmniejsza ryzyko hospitalizacji oraz zgonu  z powodu niewydolności serca.

Kandesartan słabo wchłania się z przewodu pokarmowego, dlatego stosowany jest w postaci proleku, cyleksetylu kandesartanu, który w organizmie przekształca się do aktywnego farmakologicznie kandesartanu.  Bezwzględna dostępność biologiczna leku podanego w postaci tabletek wynosi ok. 14%. Pokarm nie wpływa na biodostępność leku. Stężenie maksymalne kandesartanu osiągane jest po 3-4 h od przyjęcia tabletki. W zakresie dawek terapeutycznych stężenie kandesartanu w surowicy rośnie liniowo wraz ze zwiększaniem dawek.

Kandesartan wiąże się w ponad 99% z białkami osocza.

Kandesartan w niewielkim stopniu metabolizowany jest w wątrobie, głównie poprzez cytochrom CYP2C9. Nie zwiększa to jednak istotnie ryzyka interakcji z lekami, które są również metabolizowane poprzez izoenzymy cytochromu P450.

Kandesartan wydalany jest głównie w postaci niezmienionej wraz z moczem (34%) i kałem (66%). Lek nie kumuluje się podczas wielokrotnego podawania, a jego okres półtrwania wynosi ok. 9 h.