Bortezomib, Bortezomib - Zastosowanie, działanie, opis

Bortezomib jest wskazany w leczeniu dorosłych pacjentów ze szpiczakiem mnogim lub chłoniakiem z komórek płaszcza.

Bortezomib może też być stosowany w skojarzeniu z innymi substancjami, co zmienia modyfikuje jego pierwotne wskazania.

Podany razem z pegylowaną doksorubicyną liposomalną lub deksametazonem jest rekomendowany  w terapii dorosłych pacjentów z rozwijającą się postacią szpiczaka mnogiego, którzy wcześniej otrzymali minimum jedną sesję leczenia i którym, przeszczepiono krwiotwórcze komórki macierzyste lub nie spełniają tych kryteriów.

Terapia skojarzona z melfalanem i prednizonem zalecana jest w przypadku chorych dorosłych, u których wcześniej szpiczak mnogi nie był poddany terapii, których nie można poddać kuracji dużymi dawkami cytostatyków równolegle z transplantacją komórek macierzystych.

W połączeniu z deksametazonem lub deksametazonem i talidomidem bortemolid rekomendowany jest w kuracji osób dorosłych, u których wcześniej szpiczak mnogi nie był poddawany terapii, których można skierować na chemioterapię wysokimi dawkami leku wraz z transplantacją komórek macierzystych wytwarzających krew.

U pacjentów, u których przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych jest niemożliwy, stosuje się bortezomib skojarzony z rytuksymabem, cyklofosfamidem, doksorubicyną i prednizonem.

Terapia bortezomibem powinna być prowadzona pod nadzorem wykwalifikowanego lekarza z doświadczeniem w stosowaniu chemioterapii.

Bortezomib jest lekiem, który może być podawany w iniekcji wyłącznie dożylnej ( w dawce 1mg) lub dożylnie i  podskórnie ( w dawce 3,5mg). Nie należy tego leku podawać dooponowo.

W monoterapii szpiczaka mnogiego, który wcześniej był leczony przynajmniej jednym cyklem terapii bortezomib podaje się pozajelitowo w iniekcji dożylnej lub podskórnej w ilości odpowiadającej 1,3 mg/m²  powierzchni ciała dwukrotnie w ciągu tygodnia przez dwa tygodnie w określonych dniach w trakcie trzytygodniowego porządku leczenia. Rekomenduje się, by pacjenci którzy pozytywnie zareagowali na terapię bortezomibem przyjęli następne 2 cykle terapii, a ci, u których nie doszło do całkowitego cofnięcia choroby, należy zastosować 8 cykli leczenia. Kolejne dawki leku powinny być podawane z zachowaniem 72h przerwy.

Należy odpowiednio zmodyfikować dawkę leku, jeżeli u pacjenta wystąpią toksyczne reakcje niehematologiczne stopnia 3. lub hematologiczne stopnia 4. Jeżeli skutki uboczne ustąpią, można kontynuować leczenie w ilości odpowiadającej 75% dawki początkowej. W przypadku, gdy objawy nie ustąpią lub pojawią się ponownie mimo zastosowania niższej dawki, należy wziąć pod uwagę terminację leczenia bortezomibem.

Jeżeli u pacjenta wystąpi ból neuropatyczny i (lub) obwodowa neuropatia należy zastosować ilości leku zgodne z zalecanymi modyfikacjami dawkowania.

Należy odpowiednio dostosować dawkę leku u pacjentów z wcześniej nieleczonym chłoniakiem z komórek płaszcza. Przed indukcją nowej fazy terapii należy sprawdzić prawidłowość parametrów krwi, szczególnie poziom płytek krwi, stężenie hemoglobiny, a niehematologiczne skutki uboczne nie powinny przewyższać stopnia 1. Kurację bortezomibem należy uciąć jeżeli pojawi się objawy toksyczne niehematologiczna stopnia 3. (pomijając uszkodzenie nerwów obwodowych). W celu zniwelowania szkodliwego działania na układ krwiotwórczy wskazane jest zastosowanie czynników pobudzających kolonie granulocytów.

Pacjenci w wieku podeszłym powyżej 65 r.ż ze szpiczakiem mnogim lub z chłoniakiem z komórek płaszcza nie wymagają specjalnego dostosowania dawek bortezomibu (brak jest danych potwierdzających taką potrzebę).

W przypadku chorych z łagodną dysfunkcją wątroby należy użyć standardowej dawki bortezomibu bez konieczności jej modyfikowania. Jeżeli stopień niedomagania  wątroby określany jest jako umiarkowany lub ciężki kurację bortezomibem należy rozpocząć od dawki skorygowanej do 0,7mg/m² w iniekcjach w pierwszej fazie leczenia. Zależnie od reakcji pacjenta ilość leku można zwiększyć do 1,0 mg/m² lub obniżyć do 0,5mg/m².

 Chorzy borykający się z niedoczynnością nerek w stopniu łagodnym do umiarkowanego nie wymagają specjalnej korekty dawki, gdyż w tej grupie pacjentów farmakokinetyka bortezomibu pozostaje niezmieniona. U chorych z poważniejszymi niedomaganiami nerek, lek należy zawsze podawać po zakończeniu dializy.

Nie ma potwierdzonych danych dotyczących bezpieczeństwa używania bortezomibu u dzieci i młodzieży poniżej 18 r.ż.

Stwierdzona nadwrażliwość na bortezomib jest przeciwskazaniem do stosowania tego leku. Podobnie jak występująca w wywiadzie ostra rozlana naciekowa choroba płuc i osierdzia.

Należy zwrócić uwagę, że terapia bortezomibem niesie ze sobą ryzyko szkodliwego działania na przewód pokarmowy. Toksyczność ta manifestuje się takim objawami niepożądanymi jak: mdłości, biegunki, nagłe wyrzuty treści pokarmowej na zewnątrz, zaparcia.

W trakcie terapii bortezomibem często pojawiają się symptomy świadczące o szkodliwym działaniu na układ krwiotwórczy. Są to obniżona ilość płytek krwi, neutrofili oraz hemoglobiny. Należy zwrócić uwagę, że często powikłaniem terapii omawianym lekiem są krwawienia żołądkowo-jelitowe i śródmózgowe. Z tego powodu istotne jest sprawdzanie ilości płytek krwi przed każdą aplikacją bortezomibu. Przerwę leczenia należy przeprowadzić, gdy ilość płytek krwi spadnie poniżej 25000/µl. Stąd też powinno się często wykonywać dokładne badania krwi z uwzględnieniem poziomu wszystkich krwinek.

U chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza obserwuje się przejściowe odwracalne obniżenie ilości neutrofili pomiędzy poszczególnymi etapami leczenia bez oznak spotęgowanej neutropenii. Poziom neutrofili osiągał swoje minimum przeważnie w 11. dniu cyklu kuracji bortezomibem i najczęściej wracała do wartości przed rozpoczęciem kolejnego etapu leczenia. Należy zwrócić uwagę, że właśnie w tej grupie chorych, pacjentów z neutropenią, najczęściej pojawiają się zakażenia, dlatego należy występujące symptomy monitorować i gdy zajdzie konieczność leczyć. Aby zniwelować objawy szkodliwości hematologicznej sugeruje się zastosowanie czynników, które pobudzają kolonie granulocytów.

Należy zwrócić uwagę na częstość występowania półpaśca w grupie pacjentów ze szpiczakiem mnogim oraz z chłoniakiem z komórek płaszcza. W obu przypadkach dochodzi często do reaktywacji wirusa odpowiedzialnego za tą chorobę.

Należy zwrócić uwagę na fakt, że u pacjentów w trakcie kuracji boretzomibem można zaobserwować infekcje wirusem John Cunningham o nierozpoznanej etiologii. Prowadzi ona do postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), która może zakończyć się śmiercią. U chorych ze zdiagnozowaną PML stosuje się wcześniejsze lub równoległe leczenie immunosupresyjne. Ponad 50% przypadków tej choroby została rozpoznana w ciągu roku od rozpoczęcia terapii bortezomibem. Z tego powodu należy bacznie obserwować chorych pod kątem pojawienia się nowych lub pogorszenia istniejących działań niepożądanych ze strony OUN. Każde przypuszczenie o wystąpieniu PML wymaga konsultacji specjalisty.

Kuracja bortezemibem niesie ryzyko pojawienia się neuropatii obwodowej, najczęściej czuciowej. Ujawnia się ona często już po krótkotrwałej terapii bortezomibem, a apogeum nasilenia pojawia się w 5 cyklu. Zasadne jest więc monitorowanie pacjentów pod kątem pojawienia się objawów uszkodzenia nerwów obwodowych, takich jak: pieczenie, przeczulica, obniżenie uczucia dotyku, parastezja, ból neuropatyczny. Jeżeli u pacjenta pojawią się objawy neuropatii obwodowej lub dojdzie do pogorszenia przebiegu już istniejących objawów należy pacjenta poddać konsultacji neurologicznej, po której możliwe, że będzie konieczność wprowadzenia zmian w terapii.

Za niektóre skutki uboczne bortezomibu, takie jak poważne zaparcia z niedrożnością jelit czy zbyt niskie ciśnienie ortostatyczne może odpowiadać neuropatia autonomiczna.

U chorych, u których wcześniej nie diagnozowano incydentów z pojawieniem się drgawek lub padaczki, nie obserwuję się często występowania konwulsji. Jeżeli w wywiadzie mamy do czynienia z występującymi epizodami takich objawów należy zachować szczególną ostrożność.

Częstym skutkiem ubocznym działania bortezomibu jest niedociśnienie ortostatyczne. Duży odsetek pacjentów, którzy przed terapią bortezomibem nie zgłaszał objawów hipotonii ortostatycznej, wymagał zastosowania leczenia tego schorzenia po leczeniu przeciwnowotworowym. Mechanizm tego działania nie został dokładnie rozpoznany. Najprawdopodobniej związany jest on z neuropatią układu wegetatywnego. Podawanie bortezomibu może indukować lub nasilać neuropatię cukrzycową lub amyloidową. Trzeba zachować baczną uwagę podczas terapii tym lekiem pacjentów z omdleniami w wywiadzie, szczególnie w przypadku pacjentów, których współistniejące schorzenia (biegunka, odwodnienie) mogą powodować obniżone ciśnienie krwi. Terapia takich stanów wymaga najczęściej skorygowania ilości podawanych leków hipotensyjnych, podania mineralokortykosteroidów lub sympatykomimetyków oraz nawodnienia pacjentów.

U chorych, u których zastosowano bortezomib zarejestrowano przypadki pojawienia się zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii. To schorzenie neurologiczne występuje rzadko i najczęściej jest przejściowe. Rozwija się szybko i manifestuje się takim symptomami jak: konwulsje, zbyt wysokie ciśnienie krwi, ból głowy, stan organizmu charakteryzujący się bezwładem, brakiem reakcji na bodźce, zaburzenia świadomości, zaburzeniami narządów wzroku. Zespół PRES można zdiagnozować metodami obrazowania mózgu, a przypadku potwierdzenia tej jednostki chorobowej wskazane jest odstawienie bortezomibu.

Kuracja bortezomibem wymaga szczególnej uwagi podczas leczenia osób z niedomaganiem układu sercowo-krążeniowego, szczególnie z zaburzeniami frakcji wyrzutowej serca. Tacy chorzy powinni być pod szczególnym dozorem kardiologicznym.

Wśród pacjentów poddanych terapii bortezomibem odnotowano nieliczne przypadki nagłych infekcji płuc z wystąpieniem nacieków o różnej przyczynie. Były to: zapalenia płuc, nacieki płuc czy stan zaburzenia wymiany gazowej. Nieliczne z nich zakończyły się śmiercią pacjenta, stąd też rekomenduje się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego przed rozpoczęciem terapii, by ocenić stan  ewentualnych zmian w narządach układu oddechowego jakie pojawią się w trakcie leczenia vs stan początkowy. Jeżeli pojawią się lub nasilą niepokojące objawy ze strony układu oddechowego trzeba je odpowiednio zdiagnozować i poddać leczeniu oraz rozważyć losy dalszego leczenia bortezomibem.

Chorzy ze zdiagnozowanym szpiczakiem mnogim borykają się często z nieprawidłową pracą nerek. Ta grupa pacjentów powinna być ściśle kontrolowana.

Metabolizm bortezomibu przebiega w wątrobie. Występowanie objawów toksycznych leku nasila się u osób ze schorzeniami czynności wątroby, dlatego pacjentom z tej grupy chorych należy podawać zmniejszone dawki leku.

U pacjentów poddanych leczeniu bortezomibem dochodzi do zakłóceń w pracy wątroby, manifestujących się wzrostem stężenia enzymów wątrobowych, poziomu bilirubiny oraz stanem zapalnym tego organu. Zmiany te zwykle ustają po zakończeniu leczenia bortezomibem.

Szczególną uwagę i dużą ostrożność należy zachować w trakcie terapii pacjentów, u których guz nowotworowy jest dużych rozmiarów. W tej grupie terapeutycznej może dojść do rozwinięcia się zespołu rozpadu guza. Spowodowane jest to nagłym zabijaniem komórek nowotworowych plazmatycznych i komórek MCL.

Jeżeli pojawią się ciężkie reakcje związane z kompleksami immunologicznymi takie jak: choroba posurowicza, zapalenie wielostawowe czy proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek należy przeprowadzić terminację kuracji bortezomibem.

Podczas terapii bortezomibem nie zaleca się picia soku grejpfrutowego, ponieważ powoduje on  wzrost stężenia leku we krwi. Dochodzi wtedy do spotęgowania jego działania zarówno leczniczego jak i toksycznego.

Kuracja bortezomibem może wywoływać takie skutki uboczne jak: zmęczenie, zawroty głowy, omdlenia, niedociśnienie ortostatyczne czy niewyraźne widzenie. Są to działania niepożądane, które w znacznym stopniu mogą utrudniać obsługę maszyn cz prowadzenie pojazdów mechanicznych. W związku z tym pacjenci poddani terapii bortezomibem muszą zachować zwiększoną ostrożność podczas wykonywania takich czynności.

Nie zostały przeprowadzone badanie, podczas których na działanie bortezomibu narażone były kobiety w ciąży, stąd też nieznany jest wpływ tego leku na rozwijający się płód oraz przebieg ciąży. Bortezomibu nie należy stosować w ciąży, chyba, że stan kliniczny pacjentki tego wymaga.

Aplikacja bortezomibu ciężarnym samicom szczurów oraz królików w maksymalnych, tolerowanych przez nie dawkach nie wywołały skutków ubocznych u rozwijającego się płodu. Nie wykonano badań, które mogłyby określić ingerencję leku w przebieg porodu czy późniejsze wzrastanie noworodka.

Brakuje potwierdzonych wyników badań na temat przenikania bortezomibu do mleka matki. Ponieważ istnieje realne niebezpieczeństwo pojawienia się niebezpiecznych skutków ubocznych u niemowląt i dzieci związanych z przyjęciem przez nie bortezomibu, karmienie piersią należy przerwać podczas terapii przeciwnowotworowej omawianym lekiem.

Nie zostały wykonane badania określające wpływ bortezomibu na płodność. Nie mniej wymaga się, by zarówno kobiety jak i mężczyźni w wieku rozrodczym stosowali skuteczne metody antykoncepcyjne w trakcie kuracji oraz do trzech miesięcy po jej terminacji.

Kuracja bortezomibem niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wielu działań niepożądanych, które pojawiają się z różną częstotliwością. Bardzo często może dojść do spadku poziomu składników krwi (płytek, neutrofili, hemoglobiny), zmniejszenie ochoty na jedzenie, parestezje, nieprawidłowe odczuwanie związane z uszkodzeniem nerwów obwodowych, mdłości i nagłe wyrzuty treści pokarmowej na zewnątrz, luźne stolce, zaparcia, bóle mięśniowo-szkieletowe, podwyższona temperatura ciała, osłabienie. Często występującymi skutkami ubocznymi są: półpasiec, opryszczka, infekcje grzybicze oraz dróg oddechowych, zmiany w obrazie krwi (za mała liczba leukocytów i limfocytów), zmiany w gospodarce wodno-elektrolitowej (odwodnienie, spadek poziomu sodu, potasu, wapnia), nieprawidłowy poziom glukozy we krwi, nieprawidłowości w sferze psychicznej (zaburzenia humoru, zwiększony niepokój, problemy z zasypianiem i utrzymaniem snu), uszkodzenia nerwów obwodowych, zesłabnięcia z utratą świadomości, zawroty i bóle głowy, utrata smaku, opuchlizna oczu, infekcja spojówek, zbyt niskie ciśnienie tętnicze krwi, nadmierny wylew krwi do żołądka, jelit, dyspepsja, infekcje w obrębie jamy ustnej, dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej, nadmierne gromadzenie gazów, anormalna czynność enzymów wątrobowych, pokrzywka, swędzenie skóry i jej zaczerwienienie, wadliwa czynność mięśni (kurcze, osłabienie), nieprawidłowości w pracy nerek, spadek wagi ciała. Z częstotliwością określaną jako niezbyt często ujawniają się: uogólnione załamanie zdrowia, odczyny w miejscu iniekcji, ból i dyskomfort w klatce piersiowej, wzrost stężenia bilirubiny we krwi, przybranie masy ciała, wadliwe wyniki badania krwi, krwawienia z narządów rodnych, zakłócenia osiągania wzwodu, zakłócenia pracy układu wydalniczego wraz z zastojem moczu, zmianą jego ilości i składu, niedoczynnością nerek, nieprawidłowości w funkcjonowaniu stawów i mięśni, rumieniowo-obrzękowe zmiany skórne w postaci pierścieni, różnego typy plamy, grudki, krosty, bąble, pęcherze na skórze, obumarcie naskórka, głębokie rany, spotęgowana potliwość, zmiany kolorytu skóry, zakłócenia pracy wątroby wraz z jej uszkodzeniem, stany infekcyjne trzustki, brak przepustowości  przewodu pokarmowego i stany zapalne poszczególnych jego odcinków, krwawienia z dziąseł, cofanie się treści pokarmowej z żołądka, zakłócenia pracy ślinianek. Rzadko możemy spotkać takie przypadłości jak: podwyższony poziom magnezu, chloru, fosforu, niedobór witamin z grupy B, spadek libido, myśli o samounicestwieniu siebie, krwotoki w obrębie głowy,  zakłócenia w obrębie nerwów obwodowych, dysfunkcje rdzenia kręgowego, zmiany infekcyjne w narządach wzroku, ślepota, wylewy krwi do uszu, zaburzenia układu sercowo-naczyniowego z zawałem włącznie, nieprawidłowa praca zastawek w sercu oraz tętnic, zakłócenia w układzie oddechowym (odma, niedodma, bezdech), przebarwienia i owrzodzenia skóry, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego,  wybrzuszenie torebki stawu na zewnątrz, zapalenie gruczołu krokowego, nadwrażliwość i  infekcja najądrza, ból w miednicy, ropne wykwity sromu, niewykształcenie się narządu, wadliwe wyniki gazometrii we krwi, reakcja poprzetoczeniowa.

Zastosowanie dawki większej niż zalecana może manifestować się wystąpieniem nagłego stanu niedociśnienia, poważnego obniżenia ilości płytek krwi, a nawet śmiercią.

Bortezomib jest dipeptydową pochodną kwasu boronowego i inhibitorem proteasomów stosowaną w leczeniu szpiczaka mnogiego i chłoniaka z komórek płaszcza. Jest odwracalnym inhibitorem proteasomu 26S, który jest kompleksem białkowym degradującym białka ubikwitynowane na szlaku ubikwityna-proteasom. Hamowanie proteasomu 26S prowadzi do zatrzymania cyklu komórkowego i apoptozy komórek nowotworowych. Chociaż głównym mechanizmem działania jest inhibicja proteasomu 26S, w terapeutycznym działaniu bortezomibu może być zaangażowanych wiele mechanizmów.

Po podaniu dożylnym dawek 1mg/m² oraz 1,3 mg/m² średnie stężenie maksymalne bortezomibu wynosiło odpowiednio 57 i 112 ng/ml. W schemacie dawkowania dwa razy w tygodniu stężenie maksymalne mieściło się w zakresie 67-106 ng/ml dla pierwszej dawki i 89-120 ng/ml dla drugiej dawki. U pacjentów ze szpiczakiem mnogim stężenie maksymalne bortezomibu po podaniu podskórnym było mniejsze niż po podaniu dożylnym. Jednak całkowita ekspozycja ogólnoustrojowa na lek była równoważna dla obu dróg podania. Istnieje duża zmienność stężeń w osoczu między pacjentami.

Średnia objętość dystrybucji bortezomibu wahała się od około 498 do 1884 l/m² u pacjentów ze szpiczakiem mnogim otrzymujących pojedynczą lub wielokrotną dawkę 1 mg/m² lub 1,3 mg/m². W zakresie stężeń 100-1000 ng/ml bortezomib wiąże się z białkami osocza ludzkiego w okolo 83%.

Bortezomib jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2, w mniejszym stopniu przez CYP2D6 i CYP2C9. Głównym szlakiem metabolicznym bortezomibu jest deboronowanie oksydacyjne, które polega na usuwaniu kwasu boronowego ze związku macierzystego. Metabolity bortezomibu są nieaktywne farmakologicznie.

Bortezomib jest wydalany zarówno przez nerki jak i wątrobę.