Tapentadol, Tapentadolum - Zastosowanie, działanie, opis

Tapentadol jest nowoczesnym lekiem przeciwbólowym, należącym do grupy leków MOR-NRI, czyli ośrodkowo działających analgetyków, które łączą dwa mechanizmy działania, jako agoniści receptora opioidowego μ (MOR) i inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny. 

Głównym wskazaniem do stosowania tapentadolu jest łagodzenie bólu umiarkowanego do silnego, ostrego. Ze względu na swój długi czas działania wykorzystywany jest w przypadku bólu przewlekłego, również z komponentą neuropatyczną (na przykład przy obwodowej neuropatii cukrzycowej), jako całodobowy środek przeciwbólowy. Tapentadol wskazany jest w przypadku chorych, u których w wywiadzie pojawiały się uciążliwe nudności i wymioty po zastosowaniu innych opioidowych leków przeciwbólowych.

Dawkowanie tapentadolu uzależnione jest od stopnia nasilenia bólu oraz stanu zdrowia pacjenta. Dawki dobierane są indywidualnie w zależności od efektu analgetycznego. Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 500 mg na dobę. Ważnym aspektem podczas kuracji przeciwbólowej tapentadolem jest moniotorwanie chorego i jego potrzeby łagodzenia bólu, ocena uciążliwości działań niepożądanych oraz wydolność narządów wewnętrznych. Nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących stosowania leku u chorych z ciężkimi zaburzeniami funkcjonowania nerek i wątroby, dlatego zaleca się go u nich nie stosować. Nie należy nagle odstawiać tapentadolu, ze względu na możliwość pojawienia się zespołu odstawiennego.   

Przeciwwskazaniami do stosowania tapentadolu jest nadwrażliwość na lek. Wśród licznych przeciwwskazań wyróżnia się: 

• ciężka depresja oddechowa u pacjentów niemonitorwanych, bez możliwości zastosowania w razie nagłej potrzeby sprzętu resuscytacyjnego; 
• ciężka, ostra astma, hiperkapnia (patologicznie podwyższona wartość ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi);
• niedrożność jelit, podejrzenie niedrożności jelit;
• zatrucie substancjami psychoaktywnymi, alkoholem, lekami nasennymi oraz innymi lekami przeciwbólowymi działającymi ośrodkowo.

Bardzo ważnym aspektem podczas terapii tapentadolem jest jego efekt uzależniający. Osoby, które zażywają leki z grupy agonistów receptora opioidowego muszą być stale monitorowani, by móc wychwycić moment nadużywania leku bez wskazań medycznych i uzależnienia. Podczas przepisywania, jak i podczas wydawania leku należy poinformować pacjenta o tym zjawisku. 

W przypadku polipragmazji, tj. sytuacji kiedy pacjent przyjmuje kilka leków jednocześnie, gdzie w lekospisie występują oprócz tapentadolu inne leki o działaniu uspokajającym, np. benzodiazepiny, należy zachować szczególną ostrożność. Równoczesne stosowanie wymienionych preparatów może prowadzić do nasilonego działania uspokajającego, nasenne, jak również depresji oddechowej, śpiączki, a nawet śmierci. W takim przypadku należy rozważyć dawki przyjmowanych leków, jak i pory dnia, kiedy są zażywane lub rozważyć alternatywne metody leczenia w celu uniknięcia nasilonych działań niepożądanych. Ważnym jest poinformowanie pacjenta o tym efekcie przyjmowania leków z wyżej wymienionych grup. Substancje działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy lub na układ oddechowy, takie jak: benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne, inne opioidy, leki przeciwkaszlowe, leki przeciwhistaminowe H1, barbiturany, jak również alkohol, stosowane równocześnie z tapentadolem zwiększają ryzyko śpiączki, a nawet śmierci z powodu skomasowanego działania depresyjnego na OUN. Pojawia się nadmierne działanie uspokajające oraz depresja oddechowa.  

Pacjenci z urazami głowy oraz z ryzykiem w wywiadzie wystąpienia lub stwierdzonego zwiększonego ciśnienia węwnątrzczaszkowego, będący w śpiączce lub z zaburzeniami świadomości nie powinni stosować tapentadolu. Ludzie z tej grupy ryzyka są ciągle monitorowani, a lek ten mógłby zatuszować właściwy obraz kliniczny. 

W przypadku osób, u których występują napady drgawkowe lub u takich ze zwiększonym ryzykiem nie zaleca się stosowania tapentadolu. Lek ten przyjmowany z innymi lekami, które obniżają próg drgawkowy powoduje ryzyko wystąpienie takowych. Brak danych klinicznych na ten temat, ponieważ pacjentów z napadami drgawkowymi wykluczono z badania. Podobnie jest z pacjentami z niewydolnościami nerek.

U osób ze stwierdznymi niewydolnościami wątrobowymi również należy zachować szczególną ostrożność, tym bardziej na początku terapii. Dane kliniczne przekazują, że  występuje zwiększona ekspozycja układowa na tapentadol w porównaniu do osób z prawidłowymi parametrami wątrobowymi. 

Agoniści receptora opioidowego mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego, co może objawiać się napadowymi bólami w podżebrzu prawym,  tzw. kolką wątrobowa. Osoby ze stwierdzonymi chorobami trzustki i dróg żółciowych powinny ze szczególną ostrożnością stosować preparaty z tapentadolem.

W przypadku terapii tapentadolem oraz z lekami o mieszanych właściwościach zarówno agonistycznych jak i antagonistycznych ( np. pentazocyna) lub z częściowymi agonistami receptora opioidowego (np. buprenorfina), należy zachować szczególną ostrożność, ze względu na wystąpienie nasilonych działań niepożądanych, co wiąże się z ciągłym monitorowaniem pacjenta.

Tapentadol stosowany równocześnie z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI), inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. SNRI), przeciwpsychotycznymi oraz z innymi produktami leczniczymi, obniżającymi próg drgawkowy, może powodować zwiększenie ryzyka pojawienia się drgawek. Ponadto odnotowywano występowanie zespołu serotoninergicznego. Zazwyczaj odstawienie leków serotoninergicznych poprawiało stan pacjenta.

Zahamowanie działania transferazy urydynodifosforanowej, biorącej udział w szlaku eliminacyjnym tapentadolu, poprzez stosowanie takich leków jak: flukonazolu, ketokonazolu, kwasu meklofenamowego, powoduje narażenie na zwiększone działanie ogólnoustrojowe tapentadolu. 

Substancje, które indukują transferazę urydynodifosforanową, takie jak:  ryfampicyna, fenobarbital czy dziurawiec zwyczajny, powodują zmniejszenie skuteczności tapentadolu oraz zwiększają ryzyko pojawienia się nasilonych działań niepożądanych. 

Pacjenci leczący się inhibitorami oksydazy monoaminowej lub którzy odstawili leki z tej grupy przed upływem 14 dni, nie powinni stosowańć tapentadolu ze względu na duże ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego z powodu zwiększonego stężenia noradrenaliny w synapsach.

Przeciwwskazane jest podawanie tapentadolu u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholem, środkami nasennymi, preparatami psychotropowymi oraz lekami przeciwbólowymi działającymi ośrodkowo, ponieważ istnieje duże ryzyko wystąpienia depresji oddechowej, zatrzymania krążenia, a nawet zgonu. 

Posiłek nie wpływa na biodostępność tapentadolu, zatem można go zażywać bez względu na porę posiłku. 

Przeciwwskazanym jest łączenie tapentadolu z alkoholem. Obydwie substancje mocno działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, co spowodować może nasilony efekt uspokajający, śpiączkę oraz depresję układu oddechowego, a nawet śmierć. 

Tapentadol wpływa znacząco na zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługę innych układów mechanicznych, dlatego należy zachować szczególną ostrożność. Nadmierne negatywne działanie na ośrodkowy układ nerwowy zmniejsza koncentrację oraz wpływa spowalniająco na reakcje psycho–motoryczne. Szczególną uwagę należy zwrócić po zmianie dawek, na początku leczenia oraz przy stosowaniu równocześnie innych leków uspokajających.  Należy poinformować pacjenta o możliwości prowadzenia pojazdów podczas terapii tapentadolem.  

Dziurawiec zwyczajny, indukując transferazę urydynodifosforanową, powoduje zmniejszenie skuteczności tapentadolu oraz zwiększa ryzyko pojawienia się nasilonych działań niepożądanych. 

Badania kliniczne dotyczące stosowania tapentadolu i jego wpływu podczas okresu ciąży na zdrowie i życie matki oraz dziecka są ograniczone. Bazuje się na badaniach klinicznych na zwierzętach. Stwierdzono brak działania teratogennego leku na płód. Jednakże po zastosowaniu dawek leku dużo wyższych od tych z zakresu terapeutycznego, zauważono działanie embriotoksyczne oraz spowolniające rozwój. Nie zaleca się stosowania tapentadolu u kobiet w ciąży, chyba, że korzyści płynące z terapii lekiem są wyższe niż potencjalne ryzyko dla dziecka.  

Brak badań klinicznych dotyczących przenikalności tapentadolu do mleka kobiecego. Przeprowadzono badania na szczurzych oseskach, u których zauważono pewną prawidłowość, a mianowicie, że tapentadol przenika do mleka matki. Nie należy jednak wykluczać, że lek ten przenika również do mleka kobiecego i staje się zagrożeniem dla niemowlęcia. W okresie karmienia piersią nie należy stosować tapentadolu, za wyjątkiem większych korzyści płynących z terapii od potencjalnego zagrożenia dla dziecka. 

Badania kliniczne na szczurach donoszą, że tapentadol nie wpływa na płodność ani u osobników płci żeńskiej, ani u płci męskiej. Jednakże zaobserwowano, że przeżywalność w macicy maleje wraz z zastosowaniem leku, choć nie wiadomo na jakiej drodze dochodzi do tego zjawiska, czy za czyim pośrednictwem – samic czy samców.  

Nie ma zbyt wielu danych klinicznych, donoszących o efektach przedawkowania tapantadolu. Z doniesień nieklinicznych wnioskuje się, że objawy przedawkowania są podobne do tych po przedawkowaniu innych leków opioidowych przeciwbólowych ośrodkowo działających, które są agonistami receptora opioidowego µ. Wśród objawów występujących po zażyciu dawek większych niż zalecane, wyróżnia się:

• zaburzenia świadomości, a nawet śpiączka;
• zwężenie źrenic;
• wymioty;
• zapaść krążeniową;
• drgawki;
•  depresja oddechowa, a nawet zatrzymanie oddychania.

Tapentadol ma dwukierunkowy mechanizm działania. Z jednej strony jest agonista receptora opioidowego, a z drugiej strony hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny, co skutkuje dużym wzrostem stężenia zewnątrzkomórkowego noradrenalin, choć słabiej zaznacza się drugi mechanizm, tak tapentadol jest silnym aktywatorem receptora mu (opioidowego). Tapentadol nie jest prolekiem, toteż nie potrzebuje szlaku metabolicznego, by wykazać się działaniem przeciwbólowym.  

Tapentadol po podaniu doustnym bardzo szybko i całkowicie się wchłania. Po podaniu na czczo, średnia biodostępność wynosi około 32%, ponieważ lek ulega efektowi pierwszego przejścia. Maksymalne stężenie w surowicy krwi pojawia się po około 1,25 godziny po podaniu tapentadolu w postaci tabletek powlekanych.

Po podaniu dożylnym objętość dystrybucji wynosi 540 ± 98 l. Lek wiąże się z białkami krwi w około ~20 %. 

Tapentadol jest w znacznym stopniu metabolizowany, w około 97%. Lek jest sprzęgany z kwasem glukuronowym, przez co powstają glukuronidy. Jest to główny szlak metaboliczny tapentadolu. W dużo mniejszym stopniu, lek w 3% jest metabolizowany przez enzymy CYP2C9 i CYP2C19. Żaden z metabolitów nie wykazuje działania przeciwbólowego. 

70 % dawki doustnej tapentadolu jest wydalane przez nerki z moczem. Metabolity występują postaci sprzężonej, tj. siarczanu tapentadolu oraz glukuronidów. Klirens całkowity po podaniu dożylnym wynosi 1530 +/- 177 ml/min. Okres półtrwania wynosi około 4 godziny po podaniu doustnym.