Lamotrygina, Lamotriginum - Zastosowanie, działanie, opis

Lamotrygina jest pochodną fenyltriazyny i należy do nowej generacji leków przeciwpadaczkowych.

U dorosłych i dzieci powyżej 13 roku życia lamotryginę stosuje się w monoterapii, bądź w leczeniu skojarzonym napadów częściowych i uogólnionych, w tym także napadów toniczno-klonicznych. Lamotrygina może być również stosowana w leczeniu skojarzonym w napadach, które związane są z zespołem Lennox-Gastaut. Niekiedy może być również stosowana jako pierwszy lek przeciwpadaczkowy, który włączany jest do leczenia zespołu Lennox-Gastaut.

U dzieci między 2 a 12 rokiem życia lamotryginę wykorzystuje się w leczeniu napadów częściowych i uogólnionych, a także napadów toniczno-kloniczych i napadów związanych z zespołem Lennox-Gastaut. Lek stosuje się również u dzieci w monoterapii w napadach nieświadomości.

Lamotrygina wykorzystywana jest także w zapobieganiu epizodom depresji u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi typu I, u których występują głównie epizody depresyjne.

Lamotryginę występuje w postaci zwykłych tabletek lub w formach do rozgryzania i żucia lub do sporządzania zawiesiny.

Schemat leczenia obejmuje początkowe, stopniowe zwiększanie dawki leku, aż do dawki podtrzymującej, stanowiącej dawkę docelową u pacjenta. Zbyt szybkie zwiększanie dawki lamotryginy oraz stosowanie początkowo zbyt dużych dawek wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkiej wysypki u pacjenta.

Stosowana dawka leku jest zależna od jednostki chorobowej, wieku, masy ciała, innych stosowanych leków oraz chorób współtowarzyszących występujących u pacjentów. Lek stosuje się również w innych dawkach w monoterapii i w terapii skojarzonej.

Dobowe dawka początkowa stosowana u osób powyżej 12 roku życia mieści się w zakresie od 12,5 mg do 50 mg. 
Dawki podtrzymujące zazwyczaj są z zakresu od 100 do 400 mg, czasami mogą wynosić nawet 700 mg. 

Lamotryginę można stosować również w monoterapii lub w schemacie leczenia skojarzonego u dzieci z padaczką powyżej 2 roku życia. Dawka leku przeliczana jest w zależności od masy ciała dziecka. W celu zapewnienia właściwej dawki terapeutycznej należy monitorować wagę dziecka i odpowiednio zmieniać stosowane dawki leku. U dzieci poniżej 2 roku życia dane dotyczące skuteczności leku oraz jego bezpieczeństwa są ograniczone, dlatego nie zaleca się stosowania lamotryginy w tej grupie wiekowej.

Nie zaleca się stosowania lamotryginy w profilaktyce zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u dzieci ze względu na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku.

Leczenie lamotryginą można przerwać bez stopniowego zmniejszania dawek. W badaniach klinicznych po nagłym odstawieniu leku nie obserwowano zwiększania się częstości, nasilenia czy rodzaju działań niepożądanych w porównaniu do placebo.

U pacjentów w wieku podeszłym nie zmienia się schematu dawkowania, gdyż farmakokinetyka lamotryginy u osób starszych nie różni się od farmakokinetyki u pacjentów młodych.

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek oraz umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami wątroby schemat dawkowania leku może ulec zmianie. 

Lamotryginy nie powinno stosować się u osób z nadwrażliwością na substancję czynną.

Podczas leczenia lamotryginą należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia wysypki skórnej, która pojawiała się w czasie do 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia. W większości przypadków wysypki mają łagodny przebieg i ustępują samoistnie. Jednakże u niektórych osób mogą one mieć ciężki przebieg, wymagający przerwania leczenia lamotryginą i niekiedy hospitalizacji. Do najcięższych skórnych działań niepożądanych lamotryginy należy zespół Stevensa-Johnsona, a także toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia zmian skórnych, a także powinni obserwować ewentualnie występujące reakcje skórne. Najlepsze rokowania leczenia wysypek obserwowane są przy wczesnym wykryciu objawów i natychmiastowym odstawieniu lamotryginy. Ryzyko wystąpienia wysypki skórnej jest związane ze stosowaniem początkowych, wysokich dawek leku oraz zbyt szybkim ich zwiększaniem w trakcie terapii. Rośnie ono także u pacjentów jednocześnie stosujących walproinian oraz u dzieci, u których często pierwsze objawy wysypki są mylone z infekcją. 

Należy zachować szczególną uwagę podczas terapii lamotryginą u pacjentów z alergią, bądź wysypkami spowodowanymi działaniem innych leków przeciwpadaczkowymi, ponieważ u tych pacjentów częstość wystąpienia wysypki po zastosowaniu lamotryginy jest większa, aniżeli u pacjentów bez tych jednostek chorobowych w wywiadzie.  

Nie zaleca się ponownego stosowania lamotryginą u pacjentów, u których w wywiadzie odnotowano pojawienie się wysypki, chyba, że korzyści z jej stosowania przewyższają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Pojawiły się również doniesienia o występowaniu wysypek jako jednego z objawów zespołu nadwrażliwości. Oprócz zmian skórnych może pojawić się nasilenie objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, obrzęk twarzy, a także nieprawidłowe wyniki badań morfologii krwi i wyników badań czynności wątroby. Bardzo istotne jest, aby te objawy były rozpoznane wcześnie, nawet jeżeli nie ma wyraźnej wysypki. W takich przypadkach należy bezwzględnie przerwać leczenie lamotryginą.

Podczas leczenia lamotryginą szczególną uwagę należy zachować również ze względu na możliwość pojawienia się jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Po odstawieniu leku objawy zazwyczaj ustępują, ale po ponownym podaniu leku istnieje ryzyko nawrotu silniejszych objawów. Dlatego nie zaleca się ponownego leczenia lamotryginą u pacjentów, u których przerwano leczenie ze względu na pojawienie się jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową należy szczególnie obserwować, ze względu na możliwość pojawienia się nasilonych myśli i zachowań samobójczych. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności konsultacji z lekarzem w razie wystąpienia takich objawów. U chorych z chorobą afektywną dwubiegunową nasilona depresja, a także występujące myśli i zachowania samobójcze mogą pojawiać się niezależnie od leczenia lamotryginą, dlatego też pacjenci ci powinni być ściśle kontrolowani ze względu na możliwość nasilenia objawów choroby, szczególnie na początku leczenia, a także przy każdej zmianie dawki. Pacjenci, u których myśli i zachowania samobójcze występowały wcześniej, a także pacjenci dorośli w młodym wieku, powinni szczególnie podczas leczenia znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarską.

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 roku życia stosowanie leków przeciwdepresyjnych również może nasilić częstość występowania myśli i zachowań samobójczych, zwłaszcza u osób z zaburzeniami depresyjnymi i innymi zaburzeniami psychicznymi.

U pacjentów, u których objawy kliniczne choroby nasilą się lub/i wystąpią myśli i zachowania samobójcze, które nie pojawiały się wcześniej, powinno się zmienić schemat dawkowania z możliwością odstawienia lamotryginy.

Szczególną ostrożność należy zachować również u kobiet, które przyjmują hormonalne środki antykoncepcyjne. Badania przeprowadzone u osób stosujących połączenie etynyloestradiolu/lewonorgestrelem z lamotryginą wykazały dwukrotnie zwiększenie klirensu lamotryginy, a co za tym idzie zmniejszenie jej stężenia w osoczu i pojawianie się niekontrolowanych napadów padaczki. W większości przypadków konieczne było zwiększanie dawki leku, aż do uzyskania maksymalnej reakcji na leczenie. Niekiedy należało zastosować dwukrotnie wyższą dawkę dobową. W przypadku przerwania stosowania hormonów klirens lamotryginy zmniejsza się o połowę, co skutkuje zwiększonym jej stężeniem w osoczu i możliwością wystąpienia dawkozależnych działań niepożądanych. Dlatego też pacjentki stosujące hormonalne środki antykoncepcyjne powinny znajdować się pod szczególną opieką lekarską.

U pacjentek, które według schematu dawkowania nie stosują hormonalnych środków  antykoncepcyjnych przez jeden tydzień, może dojść do zwiększenia stężenia lamotryginy. Efekt ten ma jednak charakter przemijający, ale może skutkować wystąpieniem działań niepożądanych. Z tego powodu należy rozważyć stosowanie terapii hormonalnej ciągłej, bez przerwy tygodniowej w stosowaniu, bądź zastosować inne metody antykoncepcyjne.

Nie przeprowadzano badań interakcji między innymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, ale można przypuszczać, że będą one wpływać podobnie na działanie lamotryginy.

Należy zwrócić również uwagę na możliwość zmniejszenia skuteczności działania doustnych środków antykoncepcyjnych u pacjentek, które przyjmują je razem z lamotryginą. Pacjentki te powinny być poinformowane o takiej możliwości i każde niepokojące sytuacje, np. krwawienia międzymiesiączkowe powinny zgłaszać do lekarza.

Lamotrygina wykazuje słabe działanie hamujące na reduktazę kwasu dihydrofoliowego, co w konsekwencji podczas długotrwałego stosowania może doprowadzić do zaburzeń metabolizmu folianów. Jednakże podczas długotrwałego stosowania leku u ludzi nie zaobserwowano znaczących zmian stężenia hemoglobiny, średniej objętości krwinek oraz stężenia folianów przez okres do jednego roku, a także zmian stężeń folianów w krwinkach czerwonych podczas stosowania lamotryginy przez pięć lat.

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ może dojść do kumulowania metabolitów glukoronidowych.

Nie ma obecnie badań, które oceniałyby wpływ lamotryginy na wzrost, rozwój poznawczy, rozwój emocjonalny, behawioralny czy dojrzewanie płciowe u dzieci.

Nagłe odstawienie lamotryginy może skutkować wystąpieniem napadów padaczki, dlatego też ewentualne przerwanie stosowania leku powinno odbywać się stopniowo w czasie dwóch tygodni. W niektórych przypadkach może dojść do ciężkich napadów padaczkowych, w wyniku czego dochodzi do rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolności wielonarządowej, a także rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego, które mogą powodować zgon pacjenta.

W niektórych przypadkach może dojść do zwiększenia częstości napadów, zamiast do ich zmniejszania.

Podczas stosowania lamotryginy może dochodzić do pogorszenia objawów napadów mioklonicznych.

Pokarm przyjmowany równocześnie z lekiem może wydłużyć czas osiągnięcia maksymalnego stężenia lamotryginy w osoczu, ale nie wpływa on na stopień wchłaniania leku. 

Ze względu na różnice osobnicze w reakcji na lamotryginę stosowaną w padaczce, pacjenci powinni konsultować się z lekarzem w kwestiach dotyczących działań niepożądanych mogących występować podczas prowadzenia pojazdów czy obsługi maszyn. W badaniach klinicznych zgłaszane były działania niepożądane takie jak zawroty głowy czy podwójne widzenie. Dlatego też pacjenci stosujący lamotryginę przed prowadzeniem pojazdu powinni ocenić jak wpływa na nich leczenie.

U kobiet w ciąży zalecane jest stosowanie jak najmniejszych dawek lamotryginy.

Lamotrygina jest słabym inhibitorem reduktazy kwasu dihydrofoliowego i może on zmniejszać stężenie kwasu foliowego, co zwiększa ryzyka uszkodzenia płodu. Dlatego konieczne jest rozważenie podawania kwasu foliowego w przypadku planowania ciąży i w jej wczesnym okresie.

Stosowanie lamotryginy w czasie ciąży i zmiany, jakie zachodzą w organizmie kobiety, mogą mieć wpływ na stężenie lub skuteczność terapeutyczną lamotryginy. Istnieje możliwość zmniejszenia stężenia leku w osoczu, co może mieć wpływ na wystąpienie niekontrolowanych napadów padaczkowych. Po urodzeniu dziecka może natomiast wzrosnąć jej stężenie w osoczu, co może być powodem pojawienia się zależnych od dawki działań niepożądanych. Dlatego też konieczne jest monitorowanie stężenia lamotryginy przed ciążą, w czasie ciąży, a także po urodzeniu dziecka. Konieczne może być u tych kobiet dostosowywanie dawki, aby stężenie lamotryginy w osoczu było na tym samym poziomie co przed ciążą. Również po urodzeniu dziecka kobieta powinna być monitorowana pod względem możliwości pojawienia się dawkozależnych działań niepożądanych.

Lamotrygina przenika do mleka kobiecego, skutkiem czego stężenie leku w organizmie dziecka może dochodzić do 50% stężenia u matki. U niektórych niemowląt karmionych piersią, których matki leczone są lamotryginą, można zauważyć efekty terapeutyczne, jednak nie zauważono u tych dzieci działań niepożądanych. Z tego względu należy rozważyć korzyści z leczenia lamotryginą dla matki w stosunku do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych u niemowląt. Jeżeli matka będzie leczona lamotryginą, należy obserwować niemowlę pod względem możliwości wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych.

Badania, które były przeprowadzane na zwierzętach, nie wykazały wpływu lamotryginy na płodność.

W przypadku przedawkowania lamotryginy mogą wystąpić takie objawy jak: oczopląs, ataksja,  uogólnione napady toniczno-kloniczne (tzw. grand-mal), zaburzenia świadomości i śpiączka.

Lamotrygina należy do leków przeciwpadaczkowych nowej generacji i charakteryzuje się złożonym i nie do końca jeszcze poznanym mechanizmem działania. Aktywność przeciwdrgawkowa związana jest przede wszystkim z blokowaniem zależnych od potencjału kanałów sodowych. Stabilizując w ten sposób błony neuronalne, lek hamuje uwalnianie glutaminianu, głównego aktywizującego neuroprzekaźnika w ośrodkowym układzie nerwowym, który odgrywa ważną rolę w powstawaniu napadów padaczkowych. W badaniach przedklinicznych zaobserwowano również, że lamotrygina in vitro może słabo blokować receptory serotoninergiczne 5-HT3 i 5-HT2, a także może wiązać się z receptorami adenozynowymi A1/A2, α1-, α2- i β-adrenergicznymi, dopaminergicznymi D1 i D2, GABA_A i GABA_B, histaminowymi H1, opiodiowymi kappa i sigma oraz muskarynowymi. Natomiast w badaniach in vivo zauważono również hamujący wpływ leku na kanały wapniowe.

Również mechanizm działania lamotryginy związany z jej korzystnym wpływem w terapii zaburzeń afektywnym dwubiegunowych nie jest do końca poznany, choć sugeruje się, że również w tym przypadku wpływ leku na kanały sodowe może mieć istotne znaczenie.

Lamotrygina szybko i całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego. Stężenie maksymalne leku osiągane jest po ok. 2,5 h po podaniu doustnym. Pokarm może nieznacznie wydłużyć ten czas, ale nie wpływa on na stopień wchłaniania leku. Zaobserwowano, że istnieją znaczące różnice między ludźmi dotyczące osiąganych maksymalnych stężeń lamotryginy w stanie stacjonarnym, natomiast u jednego pacjenta stężenia te zazwyczaj się nie różnią.

Lamotrygina wiązana jest w ok. 55% przez białka osocza, ale działanie toksyczne leku związane z wyparciem go z miejsc wiązania z białkami jest mało prawdopodobne.

Lamotrygina jest metabolizowana w wątrobie głównie za pomocą enzymów UDP-glukuronylotransferazy. Lek w zależności od dawki może indukować własny metabolizm, ale tylko w niewielkim stopniu. 

Lamotrygina wydalana jest głównie z moczem w postaci metabolitów - pochodnych glukuronidowych. Mniej niż 10% leku eliminowane jest tą drogą w postaci niezmienionej, natomiast ok. 2% lamotryginy wydalane jest wraz z kałem. Okres półtrwania leku wynosi od 14 do 103 h (średnio 33 h), a u dzieci i osób z upośledzoną czynnością wątroby jest on krótszy. Na okres półtrwania lamotryginy wpływają równocześnie stosowane inne leki, np. te indukujące glukuronidację lamotryginy.