Ropiwakaina, Ropivacainum - Zastosowanie, działanie, opis

Ropiwakaina jest stosowana do znieczuleń w chirurgii oraz uśmierzania ostrego bólu. U dorosłych i dzieci powyżej 12 roku życia podawana jest zewnątrzoponowo w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego lub porodowego. Ropiwakainę można także podawać pacjentom do uzyskania miejscowej lub ciągłej blokady nerwów obwodowych. 

U dzieci od 1 do 12 roku życia ropiwakaina może być wykorzystana podczas zabiegów chirurgicznych do blokady nerwów obwodowych.

Ropiwakainę mogą stosować wyłącznie specjaliści specjalnie przeszkoleni do podawania znieczuleń przewodowych. 

Dawka stosowana w leczeniu zależna jest od jednostki chorobowej, wieku, masy ciała, chorób towarzyszących (zaburzona praca nerek, niewydolność wątroby) itd. Dlatego ważne jest, żeby dawkę potrzebną do znieczulenia dobierać indywidualnie do danego pacjenta w zależności od stanu ogólnego jego zdrowia.

Ropiwakainę stosujemy głównie u dorosłych i młodzieży powyżej 12 roku życia, jednak jest ona dopuszczona do użytku również u dzieci od 0 do 12 roku życia do znieczulenia zewnątrzoponowego oraz u dzieci w wieku od 1 do 12 roku życia do blokady nerwów obwodowych.

W przypadku dzieci od 12 roku życia oraz osób dorosłych ropiwakainę używamy w zewnątrzoponowych znieczuleniach w chirurgii w odcinku lędźwiowym bądź piersiowym oraz do blokady dużych i małych nerwów obwodowych oraz zwalczaniu ostrego bólu.

Do zewnątrzoponowego znieczulenia w odcinku lędźwiowym i piersiowym stosuje się dawkę od 113 do 200 mg substancji czynnej.

W przypadku zastosowania blokady nerwów obwodowych dawki stosowane wynoszą od 225 mg do 300 mg substancji czynnej.

Do blokady miejscowej małych nerwów maksymalna użyta dawka wynosi do 200 mg substancji czynnej, a w przypadku blokady nerwów obwodowych preparat podawany jest w infuzji ciągłej w dawce 10 - 20 mg/h w celu zwalczania bólu po operacji.

U dzieci  stosowana dawka chlorowodorku ropiwakainy wynosi 1 - 2 mg/kg/mc.

Przeciwwskazaniem do stosowania preparatów z ropiwakainą jest nadwrażliwość na substancję czynną lub inne leki miejscowo znieczulające z grupy amidów.

Nie wdraża się ropiwakainy do znieczuleń dożylnych odcinkowych, okołoszyjkowch w położnictwie oraz przy hipowolemii.

Przeciwwskazaniem generalnym są obostrzenia uniemożliwiające znieczulenie zewnątrzoponowe, niezależnie od rodzaju stosowanego leku znieczulającego.

Należy pamiętać, że techniki znieczulenia przewodowego z udziałem ropiwakainy muszą być stosowane w wyłącznie przeznaczonych do tego ośrodkach, a wykonywane przez wyszkolony personel. Stan zdrowia pacjenta musi być optymalny, a personel medyczny w razie jakichkolwiek nieprawidłowości musi zapewnić dostęp do wyposażenia i produktów leczniczych koniecznych do monitorowania i resuscytacji pacjenta.

Szczególną ostrożność przy podawaniu środków z ropiwakainą należy zachować u osób z problemami sercowo-naczyniowymi, głównie będą to pacjenci leczeni lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np.amiodaronem). 

Kolejna grupa pacjentów, którym podawanie ropiwakainy obarczone jest dużym ryzykiem to pacjenci, u których będzie wykonana blokada w obrębie głowy i szyi lub blokada dużych nerwów obwodowych. Blokady takie są szczególnie niebezpieczne ze względu na kumulację leku, co może wywołać ciężkie działania niepożądane.

Ryzyko wystąpienia objawów toksyczności ropiwakainy zdecydowanie narasta u pacjentów w złym stanie ogólnym (podeszły wiek lub stany chorobowe) oraz pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek.

Należy także unikać przedłużonego podawania ropiwakainy u pacjentów równocześnie otrzymujących silne inhibitory izoenzymu CYP1A2, takie jak enoksacyna czy fluwoksamina ze względu na wzrost stężenia ropiwakainy we krwi przy ich jednoczesnym podawaniu.

U noworodków, ze względu na niedojrzałość szlaków metabolicznych zaobserwowano większe wahania stężenia osoczowego ropiwakainy. Niesie to większe ryzyko wystąpienia toksyczności narządowej w tej grupie wiekowej. Konieczne jest stałe jej monitorowanie (np. objawów toksyczności dla OUN, monitorowanie EEG i SpO₂) oraz neurotoksyczności w trakcie wlewu i po zakończeniu infuzji.

Ropiwakainy nie należy łączyć z innymi lekami miejscowo znieczulającymi oraz lekami przeciwarytmicznymi takimi jak lidokaina i meksyletyna, ze względu na duże ryzyko wystąpienia toksyczności.

Roztwór do wstrzynięcia zawierający chlorowodowek ropiwakainy zawiera jako substancję pomocniczą chlorek sodu, dlatego musimy wziąć to pod uwagę u pacjentów, którzy stosują dietę z kontrolowaną zawartością sodu.

Brak jest doniesień dotyczących wpływu ropiwakainy na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Jednak uznaje się, że w zależności od dawki, leki znieczulające miejscowo mogą wywierać łagodny wpływ na sprawność psychofizyczną, dlatego należy zachować szczególną ostrożność po jej zastosowaniu.

Ropiwakaina zalecana jest jedynie do znieczulenia zewnątrzoponowego stosowanego w położnictwie, brak jest dodatkowych informacji o bezpieczeństwie stosowania ropiwakainy w ciąży. Przeprowadzone badania doświadczalne na zwierzętach i zebrane z nich wyniki nie potwierdzają występowania bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na prawidłowy przebieg ciąży, rozwój płodu, przebieg porodu oraz rozwój pourodzeniowy noworodka. 

Brak jest odpowiednich danych, które określają stopień przenikania ropiwakainy do mleka kobiecego.

Brak jest odpowiednich danych dotyczących wpływu ropiwakainy na płodność.

Rodzaj działań niepożądanych chlorowodorku ropiwakainy jest podobny do stosowania innych długo działających leków znieczulających miejscowo z grupy amidów. Możemy tu zaobserwować negatywne działanie na kilka układów i narządów po podaniu wlewu lub wstrzyknięcia z chlorowodorku ropiwakainy.

Jeżeli chodzi o zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne, możemy wyróżnić: niepokój, bóle głowy, drgawki, napad padaczkowy typu grand mal, uczucie zawrotu głowy, parestezje wokół ust, drętwienie języka, przeczulicę słuchową, szumy uszne, zaburzenia widzenia, dyzartrię oraz drżenia mięśni.

W przypadku układu krążenia objawy niepożądane przy stosowaniu ropiwakainy to bradykardia lub tachykardia oraz możliwość zatrzymania krążenia lub zaburzenia rytmu serca. Podanie ropiwakainy może też spowodować zaburzenia naczyniowe takie jak niedociśnienie, omdlenie lub nadciśnienie.

W przypadku układu oddechowego obserwowanym działaniem niepożądanym jest duszność.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe po zastosowaniu ropiwakainy to nudności oraz wymioty.

Dodatkowo po podaniu wstrzyknięcia ropiwakainy można zaobserwować hipotermię, sztywność i ból pleców, reakcje alergiczne oraz zatrzymanie moczu.

W zależności od zastosowanej dawki, ropiwakaina może powodować różne objawy z przedawkowania substancji czynnej. Często zdarza się, że przypadkowe podanie donaczyniowe leków miejscowo znieczulających, może powodować natychmiastowe objawy toksyczności ogólnoustrojowej. Jeżeli ropiwakaina zostanie przedawkowana, jej stężenie osoczowe może osiągnąć wartości maksymalne po jednej do dwóch godzin, w zależności od miejsca podania. Zatem objawy toksyczności mogą pojawić się później, najczęściej dotyczą one możliwości wystąpienia: drgawek, niedrożności dróg oddechowych, objawów zapaści sercowo-naczyniowej, a nawet może dojść do zatrzymania akcji serca.

Ropiwakaina należy do długo działających amidowych środków do znieczulenia miejscowego. W sposób odwracalny redukuje przepuszczalność osłony włókna nerwowego dla jonów sodowych. W efekcie czego zostaje zmniejszona prędkość depolaryzacji, a zwiększony próg pobudliwości, co daje efekt zablokowania przewodzenia potencjału czynnościowego. Ropiwakaina podawana w małych dawkach wywołuje blokadę czuciową z ograniczoną i nie pogłębiającą się blokadą motoryczną, natomiast duże dawki dają możliwość znieczulenia chirurgicznego. Czas trwania takiego znieczulenia oraz jego siła zależą od miejsca podania leku.

Ropiwakaina z przestrzeni zewnątrzoponowej wchłania się całkowicie, a jej stężenie w osoczu zależy od użytej przez lekarza dawki, drogi podania oraz unaczynienia miejsca wstrzyknięcia. Stężenie maksymalne jakie osiąga ropiwakaina w miejscu podania zależne jest od podanej dawki, gdyż substancja czynna charakteryzuje się liniową farmakokinetyką. 

Ropiwakaina jest dobrze rozpuszczalna w tłuszczach i wszystkie jej metabolity wykazują działanie znieczulające. U osób dorosłych ropiwakaina wykazuje całkowitą i dwufazową absorpcję z przestrzeni zewnątrzoponowej. Ropiwakaina wiąże się z białkami osocza, a głównie kwaśną α1-glikoproteiną.

Ropiwakaina jest w znacznym stopniu metabolizowana na drodze hydroksylacji pierścieni aromatycznych.  Wszystkie jej metabolity wykazują działanie znieczulające miejscowo, ale ma ono mniejszą siłę i krótszy czas działania od samej ropiwakainy. Za metabolizm ropiwakainy odpowiedzialne są dwa izoenzymy cytochromu P-450. Izoenzym CYP1A2 odpowiedzialny jest za powstanie głównego, działającego metabolitu 3-hydroksy-ropiwakainy. Pozostałe metabolity, które powstają na drodze hydroksylacji to:  4-hydroksy-ropiwakaina oraz metabolity N-odalkilowane i 4-hydroksy-odalkilowane.

Po podaniu dożylnym 86% podanej dawki ropiwakainy ulega wydaleniu z moczem, a jedynie 1% przypada na niezmienioną postać leku. Głównym metabolit w postaci sprzężonej jest w 37% wydalany z moczem.