Gruźlica – nowe zagrożenie epidemiologiczne?

W mediach coraz głośniej o możliwym powrocie zachorowań na gruźlicę, z którą w ostatnich kilkudziesięciu latach radziliśmy sobie zupełnie dobrze dzięki powszechnym szczepieniom. Wydaje się, że co prawda w Polsce epidemia na duża skalę nam nie grozi, niemniej jednak choroba ta wciąż jest na świecie powszechna.

Gruźlica jest przewlekłą chorobą zakaźną. W większości przypadków zakażenie zlokalizowane jest w płucach chorego. Za powstawanie choroby u ludzi odpowiedzialne są prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Najczęściej choroba przenoszona jest drogą kropelkową, a więc do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z zarażoną osobą, która prątkuje. Zdecydowanie rzadziej zarazić się można poprzez przewód pokarmowy. Najrzadziej do zakażenia dochodzi w przypadku kontaktu skóry lub śluzówki z zarażonym materiałem biologicznym.

Nazwa „gruźlica” pochodzi od zmian widocznych w obrazie histopatologicznym  tkanki zmienionej gruźliczo, czyli tzw. gruzełków. Dodatkowo stosowana jest także nazwa tuberkuloza (od łacińskiego tuberculosis), używana jest jednak rzadko, natomiast w powszechnym użyciu są skróty TB, Tbc.

Ze względu na przebieg choroby i związane z nim objawy, takie jak krwioplucie, gorączka, bladość i postępująca utrata masy ciała, gruźlica nazywana była także suchotami.

Wśród rodzajów gruźlicy wyróżniamy rzadko występującą gruźlicę węzłów chłonnych u dorosłych, przejawiającą się zazwyczaj w postaci masywnie obrzękniętych węzłów szyjnych; gruźlicę jamy otrzewnowej (łac. tabes mesenterica), a w szczególności węzłów chłonnych krezki, gruźlicę skóry (łac. lupus vulgaris). Gruźlica prosówkowa oznacza z kolei gruźlicę rozsianą, która rozprzestrzenia się poprzez krew. Choroba Potta to określenie gruźlicy trzonów kręgów, stawów kręgosłupa i stawów sąsiadujących, tworzących tzw. garb gruźliczy.

Zakażenie nie jest równoznaczne z zachorowaniem. Szacuje się, że do rozwoju choroby dochodzi zaledwie u około 1 proc. zarażonych. Aby nastąpił  rozwój choroby, musi wystąpić szereg czynników sprzyjających, takich jak obniżenie odporności, występowanie innych chorób (w tym chorób przewlekłych, jak np. cukrzyca czy obecność zmian nowotworowych), ewentualnie uboga dieta prowadząca do osłabienia odporności organizmu.

Do podstawowych metod rozpoznania i profilaktyki gruźlicy płuc należą: badanie RTG klatki piersiowej, próba tuberkulinowa (odczyn Mantoux) oraz posiew  prątków gruźlicy z plwociny lub wydzieliny oskrzelowej pobranej w czasie bronchoskopii.
 

Wbrew obiegowej opinii o wyeliminowaniu czynników chorobotwórczych, gruźlica jest chorobą powszechną. Przyjmuje się, że ok. 30 proc. ludzi jest lub było w przeszłości narażone na kontakt z prątkami gruźlicy. Jak już wspominano, nie u każdej osoby zarażonej rozwija się pełnoobjawowa choroba, zakażenie może pozostać utajone i bezobjawowe, co zdarza się najczęściej. Pomimo wysokiego wskaźnika zarażeń, jedynie 5 do 10 proc. przypadków prowadzi do rozwoju choroby.

Gruźlica pozostaje jednak drugą  najbardziej śmiercionośną chorobą zakaźną po HIV/AIDS. Rocznie choroba zabija ponad dwa miliony osób na świecie.

Wzrost liczby infekcji wirusem HIV i załamanie się kontroli nad gruźlicą spowodowały odrodzenie się gruźlicy. Dodatkowo za wzrost światowej epidemii odpowiedzialne jest pojawienie się lekoopornych form bakterii. W latach 2000-2004 odsetek prątków odpornych na leki rutynowo stosowane wzrósł o 20 proc. Co ciekawe, liczba przypadków gruźlicy różni się znacznie, nawet w sąsiadujących obok siebie krajach. Głównym powodem takiego stanu rzeczy są różnice w organizacji systemu służby zdrowia oraz w dostępności programów profilaktycznych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa gruźlicę jako globalne niebezpieczeństwo. Dane podawane przez Światową Organizację Zdrowia wskazują, że około 50 mln ludzi na świecie jest zarażonych szczepami uodpornionymi wielokierunkowo.

Polska należy do krajów europejskich o wysokiej zapadalności na gruźlicę, zwłaszcza w porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej.
 

Jak rozpoznać objawy?

Problemem w leczeniu gruźlicy jest brak symptomów specyficznych w pierwszym stadium choroby. Na podstawie symptomów klinicznych nie można rozpoznać choroby, w przypadku gruźlicy płucnej nasuwają one tylko podejrzenie schorzenia. Podobnie diagnostyka radiologiczna gruźlicy płuc (RTG klatki piersiowej) nie może stanowić definitywnego rozpoznania (nie zawsze da się odróżnić obraz gruźlicy od podobnych zmian chorobowych w płucach).

Objawy gruźlicy pierwotnej są  często mało charakterystyczne, podobne do objawów grypowych.

Bardziej zaawansowana postać gruźlicy daje zmiany w płucach w postaci nacieków gruźliczych, widocznych na zdjęciach radiologicznych. Przy stosowaniu prób tuberkulinowych bierze się pod uwagę występowanie wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i ujemnych. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy jest diagnostyka mikrobiologiczna, np. preparat bezpośredni plwociny (bakterioskopia bezpośrednia – BK) i hodowla na pożywkach. Pełna diagnostyka wymaga łącznie około 2–4 miesięcy (hodowla + identyfikacja gatunkowa + badanie lekowrażliwości). W gruźlicy pozapłucnej materiałem mogą być np.: płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz czy próbki tkanek.
 

Profilaktyka gruźlicy

Zapobieganie gruźlicy opiera się na przestrzeganiu prostych zasad higieny oraz przede wszystkim na szczepieniu BCG (szczepionka przeciw gruźlicy), które jest obowiązkowe i które ewentualnie powtarza się podczas okresowych kontroli.

Szczepionka służy do czynnego uodpornienia przeciw gruźlicy. Szczepienia przeciw gruźlicy są obowiązkowe. Podlegają im noworodki w ciągu 24 godzin po urodzeniu, dzieci w 12. miesiącu życia, u których brak jest blizny po szczepieniu noworodkowym lub blizna jest mniejsza niż 3 mm, dzieci w 6. roku życia (bez próby tuberkulinowej Mantoux ), młodzież w 12. roku życia i w 18. roku życia z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej Mantoux.

Pamiętajmy, że szczepionka przeciw gruźlicy nie powinna być stosowana u noworodków cierpiących na schorzenia o ciężkim przebiegu, wszelkie choroby skóry oraz u tych, u których występują wymioty i biegunka, a także wcześniaków o wadze poniżej 2000 g, nie przystosowanych do życia, u których występują zaburzenia ze strony narządów krążenia i oddychania.

U dzieci, młodzieży i dorosłych z dodatnim odczynem tuberkulinowym, po przebytej gruźlicy płuc lub gruźlicy pozapłucnej, cierpiących na ostro przebiegające schorzenia, ze schorzeniami infekcyjnymi skóry, jeżeli zachodzi obawa powikłań wtórnych, po niedawno przebytych schorzeniach, po których przejściowo odczyn tuberkulinowy daje wynik ujemny – w tych przypadkach próbę tuberkulinową wykonać należy dopiero po 4 tyg. od zakończenia choroby.

Uznaje się, że ochrona zapewniana przez dotychczasową szczepionkę  BCG ma charakter ograniczony, ponieważ nie chroni przed najczęściej występującą postacią choroby: gruźlicą płuc u dorosłych.

Dlatego też zespół z Instytutu Biologii Chorób Zakaźnych Maksa Plancka w Berlinie w Niemczech opracował nową szczepionkę  przeciw gruźlicy, o wysokiej skuteczności, która – jak dowiedziono – stymuluje dużo bardziej efektywną ochronę przed gruźlicą niż obecnie używana szczepionka. Nowa szczepionka powoduje śmierć zainfekowanych komórek zarażonego.
 

Leczenie gruźlicy

W leczeniu gruźlicy powszechnie stosowany i najbardziej skuteczny jest sposób leczenia polegający na podaniu w pierwszej fazie 4 leków bakteriobójczych. Zwykle leczenie trwa 6-9 miesięcy, w zależności od indywidualnej reakcji. Okres hospitalizacji trwa stosunkowo krótko i jest często konieczny tylko w pierwszej fazie choroby. Powrót do normalnego funkcjonowania następuje już w chwili, gdy dana osoba przestaje zarażać, zwykle po 3 miesiącach od zdiagnozowania objawów chorobowych. Niekiedy konieczne są dodatkowe zabiegi lecznicze. Podstawowe znaczenie ma przestrzeganie zaleceń lekarza przez cały czas leczenia oraz prowadzenie odpowiedniego trybu życia. Dodatkowo pacjenci powinni podlegać stałemu monitoringowi ze strony lekarza prowadzącego.
 

Czy należy się bać zachorowania na gruźlicę?

Największy problem z gruźlicą polega na tym, że potrafi ona skutecznie działać w przypadku zarażenia się pacjenta innymi drobnoustrojami. Jak już wspomniano, choroba ta zbiera śmiertelne żniwo szczególnie w przypadku zakażenia wirusem HIV. Stało się tak w RPA, gdzie w zeszłym roku miała miejsce najbardziej gwałtowna w historii epidemia gruźlicy.

Rozprzestrzenianiu się mutacji prątków wywołujących oporność na leki bardzo sprzyja także złe stosowanie antybiotyków. Pacjenci nie kończący kuracji lub prowadzący ją nieregularnie, bezwiednie pozwalają przetrwać zmutowanym mikrobom i rozsiać je na inne osoby. Głównym sposobem walki z opornością na leki pozostaje edukacja i bezwzględne przestrzeganie zasad leczenia dostępnymi medykamentami.
 

W Polsce opisywany jest w prasie powrót gruźlicy, szczególnie w biednych regionach kraju. Aż co drugi przebadany mieszkaniec w wybranych gminach powiatu białostockiego miał patologiczne zmiany w płucach. Sytuację pogarsza fakt, iż zniesiony został obowiązek wykonywania badań RTG klatki piersiowej w ramach badań pracowniczych. Badania takie może zlecić lekarz, o ile zachodzi podejrzenie gruźlicy - nie jest to jednak zbyt precyzyjnie określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Wydaje się, że w chwili obecnej nie ma zagrożenia wystąpienia pandemii gruźlicy i nie stanie się ona kolejnym, po świńskiej grypie, zagrożeniem „medialnym”. Jednak jeszcze raz warto podkreślić, że podstawową bronią w walce z chorobą pozostaje profilaktyka (w tym szczepienia obowiązkowe), edukacja oraz przestrzeganie zasad higieny, pozwalające nie dopuścić do zakażenia prątkiem gruźlicy.