Anemia megaloblastyczna

Niedokrwistość jest objawem, a nie chorobą. Obserwując jej symptomy u pacjenta, zawsze szukamy przyczyny wystąpienia anemii.

Podstawowe znane już nam mechanizmy powstawania anemii to: 

• utrata krwi
• nieefektywna erytropoeza, tj. zmniejszone wytwarzanie erytrocytów,
• nadmierna hemoliza, czyli niszczenie erytrocytów.

Rozpoznając anemię, przede wszystkim wykluczamy możliwość krwawienia, a następnie rozważamy dwa pozostałe mechanizmy jej powstawania.

Krwinki czerwone żyją około 120 dni. Dlatego organizm codziennie odnawia w szpiku kostnym 1/120 populacji erytrocytów, dzięki czemu utrzymuje się ich stała liczba we krwi. Przy całkowitym zahamowaniu wytwarzania krwinek czerwonych, tj. erytropoezy, obserwujemy stały spadek liczby erytrocytów w tempie 10% tygodniowo.
 
Niedokrwistości megaloblastyczne
 
Są to niedokrwistości charakteryzujące się dużymi erytrocytami, tzw. makrocytami, których MCV (średnia objętość erytrocytu) jest większe od 100 fl, co spowodowane jest zaburzeniami syntezy DNA w komórkach układu krwiotwórczego na tle niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego niezbędnych do prawidłowej syntezy składników DNA tj. zasad purynowych i pirymidynowych.
 
Niedokrwistość megaloblastyczna rozwija się w następstwie upośledzonego wytwarzania krwinek czerwonych, ich przedwczesnego niszczenia w szpiku kostnym oraz skrócenia czasu przeżycia wadliwych erytrocytów poniżej 120 dni.
 
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
 
Nazywana jest czasem anemią złośliwą lub niedokrwistością Addisona-Biermera od nazwisk dwóch XIX-wiecznych lekarzy Antona Biermera i Thomasa Addisona, którzy pierwsi opisali ten rodzaj anemii. W przeszłości anemia ta była chorobą nieuleczalną jak nowotwory, dlatego określano ją właśnie przymiotnikiem złośliwa. Dziś, szczęśliwie dla wielu chorych, wiemy, co ją wywołuje i jak ją leczyć.

Niedobór witaminy B 12 (cyjanokobalaminy) rozwija się bardzo powoli, ponieważ dzienne zapotrzebowanie na tę witaminę wynosi  ok. 1 mikrograma, a zapasy witamy B 12 w naszych organizmach wystarczają mniej więcej na 4 lata. Witaminę B12 przyswajamy z pożywienia. Jej dobrym źródłem jest wątroba, nerki, mięso, ryby, jajka, płatki kukurydziane i mleko. Jest również syntetyzowana przez bakterie jelitowe. Praktycznie nie występuje w warzywach i owocach.

Najczęstszą przyczyną niedoboru witaminy B12 są zaburzenia wchłaniania związane z obecnością autoprzeciwciał przeciwko tzw. czynnikowi wewnętrznemu Castle'a (ang. Intrinsic factor - IF), który wytwarzany jest przez błonę śluzową żołądka, oraz zanikowym nieżytem żołądka, który również doprowadza do zmniejszenia wydzielania czynnika wewnętrznego Castle'a. Czynnik ten jest glikoproteiną wytwarzaną przez komórki okładzinowe śluzówki żołądka. Łącząc się z witaminą B12, umożliwia jej wchłanianie w jelicie krętym, stanowiącym końcowy odcinek jelita cienkiego. Znaczne ilości tej witaminy produkują bakterie w jelicie grubym, jednakże jej absorpcja odbywa się w jelicie cienkim, dlatego witamina B12 produkowana w jelicie grubym nie jest użyteczna dla człowieka.

Z innych przyczyn niedoboru witaminy B12 można wymienić m.in.:

• nieracjonalną dietę i alkoholizm
• stan po wycięciu żołądka
• stan po resekcji jelita krętego
• chorobę Leśniowskiego-Crohna.

 
Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 obejmują:

a. symptomy ogólne niedokrwistości takie, jak:

• sucha, łuszcząca się skóra
• łamliwość paznokci
• przerzedzenie, wypadanie, rozdwajanie i siwienie włosów
• zajady
• szybkie bicie serca
• łatwe męczenie się
• senność
• zawroty i bóle głowy
• mroczki przed oczami
• utrata libido
• bladość skóry i błon śluzowych

b. symptomy niezwiązane z niedokrwistością, np.:

• utrata czucia smaku
• pieczenie języka
• wygładzenie języka
• zaburzenia czucia rąk i stóp - zaczynające się od kłucia opuszek palców u stóp
• drętwienia kończyn
• niestabilność chodu
• zaburzenia przy oddawaniu moczu
• osłabienie wzroku
• osłabienie pamięci i otępienie
• stany depresyjne
• halucynacje
• nieznaczne zażółcenie skóry
• przedwczesne siwienie.

 
Krótkotrwały niedobór witaminy B12  nie powoduje zmian w układzie nerwowym. Niemniej jednak jej długotrwały niedobór prowadzi do nieodwracalnych powikłań.

Rozpoznanie anemii Addisona-Biermera opiera się na badaniu morfologicznym krwi, w którym stwierdzamy: makrocyty, zmniejszoną liczbę retikulocytów, leukopenię oraz umiarkowaną małopłytkowość. Poza tym można stwierdzić znacznie zmniejszone stężenie witaminy B12 w osoczu oraz nieznacznie podwyższone stężenie żelaza w surowicy. 
Z innych badań pomocna jest gastroskopia, która wraz z badaniem histopatologicznym pobranych wycinków, potwierdza rozpoznanie zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.
 
Leczenie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 polega na jej domięśniowym podawaniu. Przez pierwsze 10-14 dni jest to dawka 1000 mcg dziennie, a następnie podaje się 100-200 mcg raz w miesiącu do końca życia chorego.
 
Pierwsze zmiany w morfologii krwi pojawiają się około 7 dnia leczenia witaminą B12 i są to: wzrost liczby retikulocytów oraz hemoglobiny, hematokrytu 
i erytrocytów. Normalizacja parametrów hematologicznych następuje mniej więcej po 2 miesiącach leczenia z poprawą stanu zdrowia i samopoczucia chorego. Należy przy tym pamiętać, że leczenie trwa do końca życia.
 
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
 
Folacyna, witamina B11 czy witamina M są to różne nazwy dla tej samej witaminy - kwasu foliowego. Nazwa jego pochodzi od łacińskiego wyrazu „folium" czyli „liść", ponieważ w witaminę tę szczególnie obfitują warzywa o zielonych liściach.

Kwas foliowy jest to złożony związek chemiczny, który ma przede wszystkim działanie krwiotwórcze, ponieważ wpływa na prawidłowe dojrzewanie krwinek czerwonych w szpiku kostnym. Reguluje także syntezę kwasów nukleinowych i niektórych aminokwasów.

Kwas foliowy przyjmujemy głównie z pożywieniem, choć produkowany jest również w jelitach przez bakterie stanowiące naturalną florę jelitową. Najwięcej tej witaminy jest we wspomnianych warzywach o zielonych liściach, wątrobie, nerkach, drożdżach, orzechach ziemnych, morelach i grzybach. Natomiast w mleku zawartość kwasu foliowego jest niewielka.

Całkowita ilość kwasu foliowego w organizmie człowieka wynosi około 70 mg. Jedna trzecia z tego zapasu zmagazynowana jest w wątrobie. Dzienne zapotrzebowanie na kwas foliowy wynosi dla dorosłych około 0,4 mg. W ciąży wzrasta ono o dodatkowe 0,8 mg, 
a w okresie karmienia piersią o dodatkowe 0,5 mg na dobę.

Choć stosowanie diety bogatej w kwas foliowy nie jest trudne, to często spotykamy się z sytuacją, że ilość jego przyswojona z diety jest tak niewielka, że nie pokrywa dobowego zapotrzebowania. Dzieje się tak, ponieważ gotowanie produktów żywnościowych, które następnie spożywamy, niszczy kwas foliowy, który jest bardzo wrażliwy na wysoką temperaturę. Dlatego najlepiej jest zjadać zielone warzywa liściaste surowe. Jeśli dieta pozbawiona jest produktów obfitujących w kwas foliowy, to zapasy tej witaminy w organizmie ulegają wyczerpaniu w ciągu 2 do 4 miesięcy. Dochodzi wówczas do niedoboru kwasu foliowego.

Inne przyczyny niedoboru kwasu foliowego to:

• alkoholizm, w wyniku którego dochodzi do zaburzenia wchłaniania i przemian kwasu foliowego
• przewlekłe choroby przewodu pokarmowego wywołujące zaburzenia wchłaniania
• zwiększone zapotrzebowanie na tę witaminę w przebiegu ciąży (płód otrzymuje przecież kwas foliowy od matki), nadczynności tarczycy, chorób miąższu wątroby, chorób nowotworowych
• zaburzenia przemiany kwasu foliowego w organizmie w wyniku stosowania leków tzw. antagonistów kwasu foliowego
• podawanie leków przeciwpadaczkowych, które nasilają rozkład kwasu foliowego w organizmie
• niedobór żelaza i witaminy C, które w ilościach prawidłowych pobudzają aktywność kwasu foliowego.

Głównym objawem niedoboru kwasu foliowego jest niedokrwistość. Z innych objawów można wymienić bezpłodność. Zmiany w morfologii krwi w przebiegu niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego są analogiczne do zmian przy niedokrwistości z niedoboru witaminy  B 12. Oprócz tego w osoczu stwierdza się zmniejszone stężenie kwasu foliowego i zwiększone stężenie żelaza.
 
Niedoborowi kwasu foliowego towarzyszy często niedobór witaminy B12, a czasem również niedobór żelaza i witaminy C. Tak złożone niedobory mogą utrudniać postawienie rozpoznania tylko na podstawie obrazu mikroskopowego krwi i badania szpiku kostnego. Pomocne są wtedy inne specjalistyczne badania.

Leczenie polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny niedoboru kwasu foliowego, jeśli jest to możliwe. W celu odtworzenia ustrojowych zapasów podaje się kwas foliowy doustnie w dawce 5-15 mg dziennie przez 1-4 miesiące lub do czasu normalizacji parametrów hematologicznych. Przed leczeniem kwasem foliowym należy wykluczyć współistnienie niedoboru witaminy B12. Jeśli będziemy podawać sam kwas foliowy, pomimo istniejącego niedoboru witaminy B12, zmniejszą się objawy niedokrwistości, ale nasilą się objawy neurologiczne towarzyszące niedokrwistości Addisona--Biermera.

Dobrym wskaźnikiem niedoboru kwasu foliowego jest określenie stężenia homocysteiny w osoczu. Kwas foliowy bierze udział w przemianach homocysteiny, toteż przy jego niedoborze reakcje te ulegają spowolnieniu i ilość homocysteiny w osoczu wzrasta. Jednocześnie wiadomo obecnie, że podwyższony poziom homocysteiny stwierdza się u osób z chorobą wieńcową serca i, że jest on jednym z czynników rozwoju tej choroby. Badania kliniczne dowodzą,  że po zastosowaniu leczenia kwasem foliowym stężenie homocysteiny ulega obniżeniu mniej więcej o 25%, a po zastosowaniu diety bogatej w tę witaminę stężenie homocysteiny spada około 10-15%. Stąd wysunięto wnioski, że terapia kwasem foliowym jest tanim i skutecznym sposobem obniżenia poziomu homocysteiny, a co za tym idzie zmniejszania ryzyka rozwoju choroby wieńcowej serca. Leczenie anemii megaloblastycznej musi być prowadzone pod nadzorem lekarza. Dlatego dla aptekarza ważna jest znajomość symptomatologii niedokrwistości, dzięki czemu skutecznie może zachęcić swojego pacjenta do  wizyty w poradni podstawowej opieki zdrowotnej.