Skąd się bierze cena mojego leku?

Otrzymujemy od Państwa wiele zapytań odnośnie nowych zasad obliczania ceny leku refundowanego. Odpłatność, określona na recepcie jako „R” (wspomniany już ryczałt) czy "B" (bezpłatnie), wcale nie jest bowiem równoznaczna z opłatą jaką uiści pacjent w aptece. Dlaczego tak się dzieje?

Szczególną dezorientację budzą przypadki, kiedy odpłatność dla danego leku to np. ryczałt, kwota utarta w pamięci większości osób jako stała (3,20 zł), a ostatecznie wyliczona cena zupełnie od niej odbiega. 

Nowe ustawa, nowe zasady

Ustawa refundacyjna wprowadziła znaczące zmiany w polityce lekowej. Od początku 2012 roku ceny leków refundowanych są sztywne i apteka nie ma na nie żadnego wpływu.

Aktualne listy refundacyjne zawierają dokładną informacje o ostatecznej odpłatności pacjenta za opakowanie, a apteka zobowiązana jest się do tego stosować.

Kategorie odpłatności są następujące: lek wydawany bezpłatnie (na recepcie widnieje wówczas symbol „B”), za odpłatnością ryczałtową („R”) albo za odpłatnością 30% albo 50% limitu finansowania - do wysokości limitu finansowania i z dopłatą w wysokości różnicy między ceną detaliczną, a wysokością limitu finansowania.

Ta ostatnia część zdania jest szczególnie istotna. Na uiszczaną przez nas cenę ma więc wpływ tzw. limit finansowania ustawiony przez Ministerstwo Zdrowia na określonym poziomie. Poza tym znaczenie ma również tzw. dobowa dawka dzienna (skrót „DDD”; ang. defined daily dose). Odpłatność ryczałtowa dotyczy bowiem wyłącznie jednostkowego opakowania leku zawierającego nie więcej niż 30 DDD, a w przypadku większej liczby DDD w opakowaniu odpłatność ta zwiększana jest proporcjonalnie do ilorazu liczby DDD w opakowaniu i 30 DDD.

Co to jest limit finansowania i skąd się bierze?

Limit finansowania leku określa precyzyjnie kwotę, jaką dopłaca NFZ do specyfiku wyszczególnionego na recepcie. Limit finansowania ustala Ministerstwo Zdrowia.

Z czym wiąże się limit finansowania? W praktyce równoznaczne jest to z tym, że np. za lek z odpłatnością „B” (bezpłatny) możemy czasem dopłacić nawet kilkadziesiąt złotych. Przypuśćmy, że lek kosztuje 149,05 zł i ustalona została dla niego odpłatność „B” (bezpłatnie). Limit jest wyznaczony na poziomie 100,49 zł. Lek będzie więc bezpłatny tylko do tego poziomu. Różnicę tych dwóch kwot będzie musiał dopłacić pacjent.

Tajemnicze „DDD”, czyli dobowa dawka dzienna

Od 1 stycznia 2012 roku przy wyliczaniu ceny leku bierze się również pod uwagę wspomnianą już zdefiniowaną dobową dawkę dzienną „DDD” ustaloną przez Światową Organizację Zdrowia. Wykaz DDD można na bieżąco śledzić na stronie www.whocc.no/atcddd.

Uwaga - DDD jest wyłącznie techniczną jednostką miary, niekoniecznie odzwierciedla zalecaną dawkę leku.
 

Przykład obliczenia ceny leku

Lek X występuje w dawce 20mg, w opakowaniu zawierającym 30 sztuk tabletek.

Limit finansowania dla tego leku wynosi: 7,39 zł

Cena detaliczna (taka sama we wszystkich aptekach) to 26,49 zł

Odpłatność: ryczałt („R”)

DDD: 0,015 g (15 mg)

Według najnowszych przepisów ryczałt liczony jest zawsze za 30 DDD (30 tabletek po 15 mg), tymczasem w opakowaniu naszego leku jest 30 tabletek po 20 mg. Stanowi to więc 1,3333 ryczałtu (1,3333 x 3,20 zł ≈4,27 zł).

Liczymy odpłatność pacjenta. Do wysokości limitu pacjent płaci 4,27 zł, a NFZ refunduje 7,39zł - 4,27 zł = 3,12 zł.

To nie wszystko! Nie zapominajmy o różnicy między limitem finansowania a ceną detaliczną. Pacjent musi zapłacić jeszcze wszystko, co powyżej limitu.

Łączna opłata pacjenta wyniesie więc: 4,27 zł + (26,49 zł – 7,39 zł) = 23,37 zł. Kwota zupełnie nie przypominająca ryczałtu...

Reasumując - nie zawsze ryczałt to 3,20 zł, a czasem trzeba za bezpłatny lek zapłacić…