Ruch w leczeniu osób starszych

Niezależnie od wieku w grupie swoich rówieśników spotkać możemy osoby bardzo sprawne ruchowo, wytrenowane i lubiące się ruszać.

Takie, których sprawność pozwala radzić  sobie z codziennymi zadaniami i takie, które nie odczuwają potrzeby ruchu, lub z powodu ograniczeń zdrowotnych mają bardzo niską mobilność. Im bardziej sprawni wchodzimy w okres starości, tym większe mamy szanse na  aktywność również w tym okresie życia.

W każdym wieku możemy zmieniać nasze zachowanie na bardziej prozdrowotne, uwzględniając korzyści płynące z rekreacji ruchowej, turystyki czy zwyczajnych spacerów.

Poprzez aktywność ruchową uzyskujemy m.in.:

•   poprawę lub zachowanie zadowalającego poziomu wydolności fizycznej,
•   stabilizację optymalnego ciężaru ciała,
•   zachowanie  siły  mięśniowej stabilizującej stawy,  zwłaszcza kręgosłupa,
•   zwiększenie dopływu dodatnich bodźców psychicznych, związanych z ćwiczeniami,
•   wzrost  odporności.

Ruch zapobiega  także powstaniu i rozwojowi chorób cywilizacyjnych, w tym choroby niedokrwiennej  serca i chorób metabolicznych, m.in. poprzez:
 

•   poprawę sprawności układu krążenia,
•   występowanie u osób aktywnych skłonności do racjonalnego żywienia,
•   tendencję do zmniejszenia ilości wypalanych papierosów lub porzucenie nałogu;
•   zmniejszenie nasilenia negatywnego stresu psychicznego

 Duża ilość doświadczeń z zakresu kultury fizycznej znacznie zwiększa nasze szanse na powrót do zdrowia w przypadku choroby. Inaczej choruje przecież osoba sprawna, silniejsza, szczupła, a inaczej słaba, bez kondycji, z nadwagą. Inaczej oddychają, inaczej pracują ich serca, inaczej się ruszają. Komu w chorobie i dochodzeniu do zdrowia będzie łatwiej?

Proces starzenia się  organizmu prowadzi do stopniowego zmniejszania się aktywności komórek, tkanek i narządów. Niska aktywność osób w wieku podeszłym jest wynikiem działania trzech czynników:

•    rzeczywistych zmian starczych,
•    trybu życia ograniczającego ruch,
•    występujących równolegle zmian chorobowych.

Znaczenie stosowania ruchu w leczeniu pacjentów w wieku podeszłym oraz zapobieganiu niedołężności wzrasta wobec zwiększających się potrzeb grupy ludzi starych w naszym społeczeństwie. W Polsce stanowią oni ok. 16% populacji, a przeciętne dalsze trwanie życia od momentu osiągnięcia wieku emerytalnego, wynosi ponad 12 lat dla mężczyzn i ponad 20 lat dla kobiet.

Mobilność

Wśród osób powyżej 60 lat w Polsce mobilnych jest prawie 75%. Blisko 20% siedemdziesięciolatków posiada mobilność ograniczoną do otoczenia domu. Niesprawna jest co piąta osoba w przedziale wiekowym 65-69 lat i co druga powyżej osiemdziesiątki. 

Szacunkowo można  przyjąć, że w Polsce około 1,5 mln osób w wieku podeszłym ma ograniczoną mobilność, a ponad 120 tysięcy to ludzie stale leżący. 

Taki stan sprawności sześciomilionowej grupy społeczeństwa stwarza olbrzymie potrzeby z zakresu usług medycznych w dziedzinie rehabilitacji.

Motoryczność osób starszych

Terapia ruchowa jest konieczną częścią leczenia. Jej stosowanie uwzględnia zmiany spowodowane procesem starzenia. Jednym z objawów starości człowieka jest widoczny spadek jego zdolności i możliwości ruchowych:

• zanik pędu do ruchu prowadzi do stanu, w którym intensywny wysiłek stanowi poważną trudność. W konsekwencji następuje ograniczenie aktywności do minimalnej ilości ruchów niezbędnych,
• obniżenie sprawności odbierania sygnałów: wzrokowych, słuchowych i czucia - ogranicza docieranie bodźców otaczającego środowiska oraz utrudnia adekwatną reakcję,
• zanika  potrzeba ruchu, a w konsekwencji zmniejsza się tempo wykonywania czynności, ginie zdolność sprawnego reagowania  w sytuacjach życia codziennego,
• spadek możliwości w obrębie podstawowych cech motorycznych, takich jak siła, szybkość, gibkość, zręczność, wytrzymałość, uwidacznia się wyraźnie na skutek postępujących zmiany inwolucyjnych,
• występuje trudniejsza adaptacja do wysiłku oraz spowolnienie procesów odnowy po jego wykonaniu.

 W wieku starszym utrwalony szablon postępowania ruchowego jest trudny do przełamania. Wprowadzenie zmian wymaga systematycznej i długotrwałej pracy. Zanika możliwość posługiwania się kombinacjami ruchowymi. Występuje przerywanie jednej czynności dla wykonania drugiej. Również płynny związek pomiędzy ruchami następującymi po sobie ulega zachwianiu, czynności są oddzielone od siebie przerwami. Wyraźnie wolniejsze jest także uczenie się nowych zachowań i kształtowanie nawyków.

Znacznie ograniczona jest u ludzi starych plastyczność procesów nerwowych, co wydatnie zmniejsza zdolność motorycznego dostosowania się do sytuacji. Wyraźne ograniczenie sprawności uwidacznia się niepewnością ruchów i niezaradnością starego człowieka.

Sfera psychospołeczna człowieka starego

Procesy starzenia wpływają również na sferę psychospołeczną człowieka. Zwykliśmy przyjmować, że ludzie starzy są grupą mniej zróżnicowaną. Że są pod wieloma względami bardziej do siebie podobni, niż dorośli czy młodzież. Czasem dzielimy osoby w wieku podeszłym na takie, które starzeją się pogodnie, są życzliwe dla innych, zadbane oraz na takie, które w stosunku do otoczenia są zgryźliwe, nastawione negatywnie, roszczeniowo i egoistyczne.
 

Tymczasem właściwości psychiczne (jak zainteresowania, uzdolnienia, temperament czy charakter) nie przestają funkcjonować z chwilą osiągnięcia określonego wieku kalendarzowego. Nadal warunkują postępowanie i zachowania swoiste dla każdego człowieka, tylko częściowo zmieniane przez proces inwolucji. Osoby w wieku podeszłym stanowią, podobnie do innych grup wiekowych, grupę różnorodną.

Można jednak wyodrębnić  /za J. Staręgą-Piasek/ pewne zmiany charakterystyczne dla większości starzejących się ludzi:

•   obniżenie poziomu aktywności i sprawności psychicznej,
•   obniżenie poziomu aktywności społecznej,
•   zmniejszenie poczucia zabezpieczenia w sferze psychicznej i fizycznej,
•   obniżenie możliwości adaptacyjnych i ich tempa,
•   wycofywanie się ze spraw innych ludzi i otoczenia,
•   ograniczenie planów do obszaru własnej osoby i codziennej egzystencji,
•   kostnienie systemu wartości,
•   trudność w zaspokojeniu potrzeby własnej wartości, aprobaty i uznania,
•   odsuwanie realizacji zamierzeń,
•   idealizowanie przeszłości,
•   ograniczenie samokrytycyzmu i egocentryzm.

Wszystkie wymienione powyżej zmiany należy uwzględnić, gdy rozpoczynamy rehabilitację ruchową. Może ona skutecznie ograniczać lub wręcz eliminować niepożądane skutki choroby. Zmniejsza niesprawność psychofizyczną. Stwarza możliwość zwiększenia aktywności i wydolności ruchowej. Pomaga osobom starszym wrócić do środowiska, rodziny, codziennych zajęć. 

Dzięki zwiększeniu sprawności człowiek stary, dotychczas apatyczny, uzależniony od pomocy innych osób, staje się jednostką czynną, samowystarczalną  w swoim środowisku. Pozwala mu to nawiązać zerwane kontakty międzyludzkie, włączyć się do życia społecznego w miarę swych zdolności i możliwości. Dla rodziny pacjenta lub opiekunów oznacza to  zmniejszenie obciążeń. Ogranicza konieczność świadczeń wobec osoby niepełnosprawnej.

Rozpoznanie, ocena wydolności, kwalifikacja
 

W rehabilitacji geriatrycznej spotykamy się z wieloma ograniczeniami występującymi jednocześnie. Zanim ją rozpoczniemy ważne jest dokładne określenie stanu układu krążenia, oddychania, stopnia zmian w obrębie aparatu ruchu, możliwości komunikowania się oraz kondycji psychicznej osoby chorej. Stanowi to podstawę dobrego zaprogramowania rehabilitacji. Wywiad powinien umożliwić zorientowanie się w aktualnej sprawności fizycznej, stopniu samodzielności ruchowej w życiu codziennym, dawnej aktywności fizycznej, a także pozwolić na wychwycenie (charakterystycznych dla wieku) szczególnych zagrożeń.

Istotne jest staranne określenie wydolności fizycznej ograniczonej wiekiem i chorobą. Wykonanie prób i testów czynnościowych pozwala precyzyjnie ustalić dopuszczalną intensywność ćwiczeń  oraz ocenić ich przydatność.

Elementem końcowym tego etapu postępowania jest ustalenie przeciwwskazań i zagrożeń mogących wystąpić w procesie usprawniania. Decydują one o możliwości zastosowania terapii ruchowej oraz o doborze najbardziej efektywnych metod działania. 

Określenie celów, dobór form

Dla rehabilitacji ruchowej możemy określić cztery poziomy działań, w których celem terapii jest odpowiednio:

• osiągnięcie pełnego zdrowia
• osiągnięcie samodzielności
• osiągnięcie maksymalnego usprawnienia
• zmniejszenie dyskomfortu w chorobie

Jeżeli zdrowie zdefiniujemy za Światową Organizacją Zdrowia jako dobrostan w sferze fizycznej, psychicznej i społecznej, to celem rehabilitacji ruchowej jest przywrócenie tego dobrostanu poprzez terapię ruchową. 

Tak określony cel jest bardzo rzadko możliwy do osiągnięcia, szczególnie w odniesieniu do osób w wieku podeszłym.

Dlatego za cel podstawowy rehabilitacji geriatrycznej możemy uważać doprowadzenie pacjenta do takiej sprawności i wydolności fizycznej, aby był on samowystarczalny w swoim miejscu zamieszkania. Jako sprawność należy rozumieć w tej definicji umiejętność wykonania czynności ruchowych, a jako wydolność możliwość ich wykonania. Realizacja tak określonego celu zapewnia osobie starszej jak najdłuższe samodzielne funkcjonowanie, pozostawanie we własnym domu i środowisku rodzinnym oraz utrzymanie kondycji dającej podstawy do niezależnego, aktywnego życia.

W praktyce klinicznej najczęściej dążymy do maksymalnego usprawnienia pacjenta. Staramy się zmniejszyć dyskomfort wynikający z przewlekłej choroby i  długotrwałego bólu.
 

Celem działania jest także przekonanie chorych o konieczności codziennej aktywności ruchowej. Jest ona niezbędna dla utrzymania efektów kinezyterapii. Próbujemy uczyć ćwiczeń (możliwych do realizowania w warunkach domowych), które przeciwdziałają niedołężności starczej .

Warunki realizacji i przebieg programu rehabilitacji

Sala rehabilitacyjna, w której ćwiczymy, powinna mieć w system pozwalający szybko porozumieć się z lekarzem. Stałej kontroli wymaga sposób ubierania się ćwiczących, temperatura i wilgotność powietrza w sali. Konieczna jest możliwość podawania napojów podczas ćwiczeń, ze względu na występujące niekiedy zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz termoregulacji w trakcie obciążeń ruchem.

Wyposażenie w sprzęt rehabilitacyjny, przyrządy i przybory do ćwiczeń powinno gwarantować różnorodność stosowanych metod. Wpływa to nie tylko na efektywność prowadzonych zajęć, ale wzmaga również  motywację do aktywności ruchowej, zwiększając jej  atrakcyjność.
 

Szczególnie wysokie są wymagania stawiane magistrom rehabilitacji pracującym z ludźmi starymi. Osoby te winna cechować duża odpowiedzialność, bogaty warsztat zawodowy i doświadczenie. W prowadzeniu rehabilitacji geriatrycznej konieczna jest duża cierpliwość. Trzeba posiadać umiejętność nawiązania kontaktu z pacjentem. Zapewnić mu poczucie pełnego bezpieczeństwa podczas zajęć. Wypracować odpowiednią motywację do ćwiczeń. Wymaga to od terapeuty nie tylko znacznej wiedzy teoretycznej i praktycznej, ale również wysokiej kultury osobistej. W rehabilitacji pacjentów w wieku podeszłym konieczna jest ciągła, planowa współpraca kinezyterapeuty z lekarzem. Trzeba bowiem pamiętać, że u chorych w tym wieku stan zdrowia może ulegać gwałtownym zmianom, niekiedy przebiegającym niemal bezobjawowo. 

Ocena efektów rehabilitacji

Podstawą  oceny efektów rehabilitacji jest rzetelnie prowadzona dokumentacja.

Określamy siłę i stan napięcia mięśni oraz zakres ruchomości stawów. U pacjentów starych cenne mogą  być też obserwacje terapeuty, dotyczące sprawności pacjenta w czynnościach codziennych, jego koordynacji i sposobu poruszania. Za szczególnie przydatne należy uznać testy oceny funkcjonalnej. 

Instruktaż  domowy

W terapii ruchowej szczególnie ważny jest instruktaż postępowania rehabilitacyjnego w warunkach domowych. Odbieranie, rozumienie i zachowanie informacji może być w wieku podeszłym upośledzone. Dlatego wszystkie zalecenia powinny być wypisane w formie czytelnej i zrozumiałej. Ćwiczenia ruchowe muszą być przerobione z pacjentami i narysowane. Zlecając dalszą rehabilitację należy pamiętać o podaniu dokładnego adresu, sposobu dojazdu do miejsca zajęć, gdyż osoba w wieku podeszłym na ogół sama nie podejmie działań w tym kierunku. Często w tym etapie postępowania nieodzowna jest pomoc rodziny lub pracowników socjalnych.
 

Niezbędne jest dokładne ustalenie, z jakich warunków pacjent przyszedł i do jakich powróci. Na ile będzie wspierany przez rodzinę, środowisko lub opiekę społeczną. Stanowi to niezbędny element w takim programowaniu dalszych działań, aby uzyskane efekty rehabilitacji nie zostały szybko zniweczone.

Taka pomoc w zorganizowaniu życia codziennego osoby starszej, by nie przekraczając granic swoich możliwości fizycznych, mogła pozostać aktywna i pozytywnie nastawiona do czynnego trybu życia, stanowi istotę  przeciwdziałania skutkom choroby.

Konsekwencje braku rehabilitacji 

Bardzo poważne są konsekwencje pozostawania osoby starszej w pozycji leżącej. Nie bez powodu mówi się, że „łóżko to błąd lekarski na czterech nogach”. Czasami jest to rozwiązanie konieczne  –  ale zawsze powinno być przemyślane i uzasadnione.

Unieruchomienie starego pacjenta powoduje już po czterech dniach wzrost wydalania wapnia i azotu. Wzmaga to osteoporozę i zanik masy mięśniowej. Ogólne osłabienie i niekorzystna reakcja na pionizację (zawroty głowy, spadek ciśnienia krwi, uginające się nogi) wywołują u chorego niechęć do wstawania z łóżka.

Dlatego najczęściej intensywna terapia z wczesną rehabilitacją  jest mniej groźna dla pacjenta niż ostrożne działanie z długim unieruchomieniem. Należy podkreślić, iż unieruchomienie chorego w wieku starszym powoduje często większe straty, niż choroba będąca przyczyną unieruchomienia.

Niewykorzystanie możliwości rehabilitacji starszego pacjenta przebywającego w szpitalu  określa się jako „tragedię medycyny geriatrycznej”.

To dramatyczne określenie w warunkach naszej służby zdrowia można uznać za uzasadnione. Nawet w tych ośrodkach, w których istnieją możliwości (w postaci odpowiedniej kadry i bazy do prowadzenia kinezyterapii), rehabilitacja ruchowa wdrażana jest w niewystarczającym stopniu. A przecież niesie niezaprzeczalne korzyści, nawet wówczas, gdy skutki choroby osoby starszej są nieodwracalne - w sferze socjalnej, psychofizycznej i ekonomicznej.

Tym bardziej ważne staje się to, co każdy z nas - niezależnie od wieku - może dla swojej sprawności zrobić samodzielnie i bez wielkich nakładów: kontrolować stan zdrowia i zależnie od wskazań lekarskich systematycznie stwarzać warunki dla takiego ruchu , który lubimy. Chodzić na zajęcia rekreacyjne z przyjaciółmi, spacerować z psem, gimnastykować się codziennie choćby 15 min.

Pływać, jeździć na rowerze, chodzić na wycieczki - jeżeli możemy.

Ponieważ ruchu nie zastąpi żaden lek!