Gdy oczka "uciekają" - czyli co warto wiedzieć o zezie u dzieci

Zez (strabismus) jest formą zaburzeń widzenia obuocznego spowodowanych nieprawidłowym ustawieniem gałek ocznych. Jego przyczyną jest nieprawidłowe funkcjonowanie mięśni okoruchowych lub zaburzenia rozwoju ośrodków kojarzeniowych kory mózgowej.

Dlaczego powstaje zez?

Oko porusza siedem mięśni gałki ocznej: cztery mięśnie proste: górny, dolny, przyśrodkowy i boczny oraz dwa mięśnie skośne: górny i dolny, natomiast powiekę ku górze unosi mięsień dźwigacz powieki górnej. Jeżeli mięśnie gałek ocznych pozostają w równowadze, obie gałki oczne zawsze ustawiają się równolegle, a w czasie ruchu poruszają się zgodnie w różnych kierunkach. Działaniem tym kierują bodźce zmysłowo-czuciowe oraz mechanizm obuocznego widzenia. Prawidłowe ustawienie obu gałek ocznych powoduje, że obraz przedmiotu pada równocześnie na odpowiednią część siatkówki w obu oczach.

W zezie następuje rozkojarzenie tych funkcji i koordynacji widzenia. Przy patrzeniu na jakiś przedmiot, tylko jedno oko ustawione jest prawidłowo, drugie odchyla się, gdyż jeden lub kilka mięśni wykazuje przewagę czynnościową. W wyniku odchylenia gałki ocznej od osi optycznej obraz powstaje na siatkówce zezującego oka w nieprawidłowym miejscu, co powoduje, że jest on nieostry. Poza tym obraz odbierany przez ośrodki nerwowe z różnych części siatkówki obu oczu jest podwójny.

Takie zaburzenia uniemożliwiają wykształcenie się u dziecka fuzji, czyli procesu umożliwiającego złączenie dwóch obrazów odbieranych przez oczy, w jeden.

Jakie są konsekwencje zeza?

Choroba zezowa prowadzi do obniżonej ostrości widzenia i niedowidzenia jednoocznego. Jest to spowodowane tym, że obraz powstający w niewłaściwym miejscu siatkówki jest nieprawidłowy i jest on tłumiony w celu uniknięcia dwojenia. Zaburzenia widzenia obuocznego powodują niemożliwość wykształcenia widzenia przestrzennego. Zez nie wyleczony w dzieciństwie, w życiu dorosłym uniemożliwia podjęcie pracy w wielu zawodach. Poza tym stanowi poważny problem estetyczny.

Rodzaje zeza

Wyróżniamy trzy podstawowe rodzaje zeza. Najczęstszą postacią zeza jest zez towarzyszący. Charakteryzuje się tym, że oko zezujące ma stały kąt odchylenia i porusza się zgodnie z okiem prowadzącym. Zez towarzyszący, zależnie od kąta odchylenia może być: zbieżny, rozbieżny, ku górze, ku dołowi lub skośny. Jeżeli zez występuje raz w jednym, raz w drugim oku, to określa się go mianem zeza naprzemiennego. Powstaje on wówczas, gdy pacjent, u którego występuje zez towarzyszący, używa naprzemiennie raz jednego, raz drugiego oka, aby uniknąć dwojenia obrazu. W zezie tego typu zwykle zachowana jest ostrość obu oczu, ale nie ma warunków do wytworzenia się widzenia obuocznego.

Drugim rodzajem zez jest zez ukryty, kiedy odchylenie jednego oka jest kompensowane zdolnością fuzyjną. Zez ukryty ujawnia się w warunkach niekorzystnych np. przy zmęczeniu lub w momencie wyłączenia widzenia obuocznego. Zez ukryty można rozpoznać po specjalnych badaniach z wyłączeniem widzenia obuocznego.

Kolejnym rodzajem zeza jest zez porażenny, powstający w wyniku uszkodzenia nerwu zaopatrującego dany mięsień okoruchowy. Charakterystycznym objawem jest zeza porażennego jest podwójne widzenie.

Jakie są przyczyny?

Przyczyną powstawania zeza u dzieci są głównie wady wzroku, w szczególności słaba ostrość widzenia jednego oka, a także choroby zakaźne, choroby ośrodkowego układu nerwowego, urazy lub zatrucia.

Zezowi mogą towarzyszyć następujące wady wzroku: nadwzroczność, krótkowzroczność lub astygmatyzm. U dzieci często występuje tzw. nadwzroczność fizjologiczna, często ustępująca do 10 roku życia. Jeśli wada jest większa niż 2-3 dioptrie lub istnieje znaczna różnica w ostrości wzroku miedzy oczami, konieczne są szkła korekcyjne. Natomiast krótkowzroczność można podejrzewać, gdy dziecko przybliża zabawki do oczu, mruży oczy przy patrzeniu na przedmioty z daleka, ogląda telewizję „z nosem w ekranie” - wtedy również konieczne są okulary.

Astygmatyzm zwykle towarzyszy nadwzroczności lub krótkowzroczności. Wadę wyrównuje się specjalnymi szkłami cylindrycznymi, które dodaje się do szkieł korygujących nadwzroczność lub krótkowzroczność.

Co robić, gdy dziecko zezuje?

Już u noworodków czy niemowląt, u których zauważono odchylanie się oka od prawidłowej osi, należy bezwzględnie przeprowadzić badanie okulistyczne. Jest to konieczne do wykluczenia wady wrodzonej oka, chorób nabytych (zwłaszcza guzów wewnątrzgałkowych) jako przyczyny zeza. Jeżeli zez jest spowodowany zaburzeniami ostrości wzroku, czasem już u niemowląt konieczna jest korekcja wady wzroku. Nie wolno odkładać badań diagnozujących zeza na okres późniejszy, gdyż w niektórych postaciach tej choroby może szybko powstać niedowidzenie. O terminie leczenia zeza musi zadecydować wyłącznie lekarz okulista - czy można jeszcze czekać, czy rozpocząć leczenie.

O co zapyta specjalista w trakcie wizyty?

Przed wizytą u okulisty rodzice powinni przypomnieć sobie, od kiedy dziecko zezuje; czy zez wystąpił nagle, czy stopniowo; czy „uciekanie oczka” obserwuje się okresowo, czy stale, które oko więcej i częściej zezuje.

Lekarz zapyta również o przebieg porodu, a także o to, czy odchylanie się oczka pojawiło się po jakiejś chorobie (np. infekcji wirusowej), bądź po urazie. Istotne są również informacje o aktualnych i przebytych chorobach neurologicznych i laryngologicznych malca.

Diagnoza

W diagnostyce zeza podstawowym badaniem jest ocena ostrości wzroku. Badanie to odbywa się na początku wizyty, gdy mały pacjent nie jest jeszcze zmęczony. Oddzielnie sprawdzana jest ostrość wzroku prawego i lewego oka, widzenie z daleka i z bliska. Do skontrolowania ostrości widzenia używane są specjalne tablice, na których umieszczone są odpowiednie znaki. Nie znającym liter małym dzieciom pokazywane są tablice z obrazkami. U bardzo małych dzieci, badanie ostrości wzroku polega pokazywaniu obrazków lub przedmiotów i obserwacji zachowania dziecka.

Przy złożonych wadach wzroku badanie to jest dość trudne. Pomocne wówczas staje się uprzednie określenie rodzaju wady metodą tzw. skiaskopii lub za pomocą refraktometrii komputerowej. Skiaskopia jest ważnym uzupełnieniem badania ostrości wzroku przy badaniu dzieci. Okulista przy pomocy płaskiego lusterka z otworkiem w środku i szkieł próbnych na podstawie odblasków z dna oka określa rodzaj wady wzroku. Wartość optyczna szkła umieszczanego przed badanym okiem, korygującego wadę wzroku, określa wówczas obiektywnie wielkość wady. Na szybką i obiektywną ocenę refrakcji oka pozwala badanie tzw. komputerowe, opierające się na zasadzie automatycznej skiaskopii przy użyciu podczerwieni. Jednakże małe dzieci niechętnie współpracują podczas tego badania. Zarówno po skiaskopii, jak i po badaniu komputerowym, ostrość wzroku zostanie ponownie skontrolowana po założeniu szkieł próbnych.

W diagnostyce zeza wykonuje się również badanie dna oka, ponieważ pozwala ono na rozpoznanie niektórych groźnych przyczyn zeza np. nowotworów oka. Przed wykonaniem badania zakrapla się do oka krople z atropiną, które rozszerzają źrenicę i umożliwiają łatwiejsze obejrzenie dna oka.

Specyficznym badaniem w chorobie zezowej jest tzw. cover test, polegający na naprzemiennym zasłanianiu oczu. Jedno oko zasłania się ręką lekarza, zasłonką lub ciemnym szkłem, podczas gdy drugie oko patrzy na wprost na wskazany punkt. W przypadku gdy zasłonięte oko jest zezujące, po jego odsłonięciu nie następuje zmiana w postaci ruchu oczu, gdyż „silniejsze” oko prowadzące nadal utrzymuje swą linię widzenia na wprost. Gdy natomiast przesłona jest przed okiem zdrowym, a oko zezujące patrzy na wprost, w momencie odsłonięcia oka prowadzącego zaczyna ono patrzeć na wprost, a oko zezujące ustawi się w zezie.

W diagnostyce zeza ocenia się również badanie ruchów oka i kąt zeza. Konieczne jest również badanie widzenia obuocznego, które sprawdza się na specjalnym aparacie zwanym synoptoforem oraz w testach oceniających zdolność widzenia przestrzennego.

Powyższe badania służą do określenia prawidłowej pracy mięśni oka i prawidłowego odbioru bodźców wzrokowych, aby określić przyczynę i rodzaj zeza. Jest to konieczne do zastosowania odpowiedniego leczenia.

Leczenie zeza

Leczenie zeza powinno być przeprowadzone jak najwcześniej, ponieważ proces widzenia obuocznego wykształca się do 6 roku życia. Wczesna terapia daje dużą szansę na przywrócenie prawidłowego ustawienia oczu i wykształcenie widzenia przestrzennego.

Leczenie uzależnione jest od przyczyny wywołującej zeza. Przy wadach wzroku polega na zlikwidowaniu ewentualnego niedowidzenia poprzez stosowanie odpowiednio dobranych szkieł korekcyjnych. W celu wytworzenia widzenia obuocznego i przywrócenia prawidłowego ustawienia oczu, stosuje się wyłączanie zdrowego oka, najczęściej poprzez zasłanianie go. Leczenie takie wspomagane jest przez ćwiczenia ortoptyczne. W razie nieskuteczności takiej terapii czasami wykonuje się zabieg operacyjny przywracający równowagę mięśniową.

Wyleczenie zeza po 10 roku życia jest bardzo trudne i sprowadza się zwykle do zabiegu operacyjnego przywracającego prawidłowe ustawienie gałek ocznych. Wówczas jednak przywrócenie widzenia obuocznego jest raczej rzadkie. W przypadku zeza porażennego leczeniem powinien zająć się również neurolog.