Cicha epidemia

Wirusowe zapalenie wątroby jest chorobą, w której dochodzi do uszkodzenia wątroby na skutek zakażenia jednym z tak zwanych wirusów hepatotropowych, czyli takich, które wyspecjalizowały się w niszczeniu komórek wątrobowych (tzw. hepatocytów). Do tej pory wykryto co najmniej sześć wirusów odpowiedzialnych za powstawanie wirusowego zapalenia wątroby: A, B, D, C, E, G. Skróty nazw tych wirusów (HAV, HIV, HCV, itd.) tworzone są od ich nazw łacińskich (np. Hepatitis A Virus). Wiele osób nawet nie wie, że choruje na zakażenie wirusem wątroby typu B czy C. Obecna liczba zachorowań w Polsce na WZW B wynosi 9.1 na 100.000 osób, a zakażenie HCV stwierdza się u 1-4 proc. populacji.

WZW typu B

Krew jest w stanie przenieść 100-1000 razy więcej cząstek wirusa wywołującego wirusowe zapalenie wątroby typu B w porównaniu z innymi płynami ustrojowymi. Wystarcza zaledwie 0.00004 ml krwi, aby przenieść do organizmu taką ilość wirusów, która spowoduje rozwój choroby. Dla porównania ? dopiero 0.1 ml krwi zakażonej HIV (wirus wywołujący AIDS) stwarza ryzyko zakażenia. W związku z tym zakażenie WZW typu B poprzez inne płyny ustrojowe (nasienie, ślina, łzy, wydzielina pochwowa) jest rzadsze.

Zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu B najczęściej ma miejsce podczas:

• zabiegów medycznych (częstość pacjentów leczonych na oddziałach szpitalnych, u których występuje wirus WZW typu B, wynosi 4 - 6 proc. - każdy z nich jest potencjalnym źródłem zakażenia);
• stosunków płciowych;
• w razie naruszenia ciągłości tkanek wywołanego nawet niewielkimi urazami, poprzez narzędzia używane do akupunktury, tatuażu, przekłuwania uszu oraz przyrządy używane przez kilka osób (np. maszynki do golenia, brzytwy), wspólnie używane strzykawki wśród narkomanów.

Rzadziej dochodzi do zakażenia płodu i noworodka od matki nosicielki. Dotyczy to tylko 3-8 proc. noworodków, których matki mają we krwi wirusa WZW typu B i występuje tylko w niektórych przypadkach (np. po pęknięciu łożyska podczas porodu). Stwierdzono też obecność wirusa w mleku kobiecym, ale nie udowodniono ostatecznie możliwości zakażenia w ten sposób dziecka od matki. Ryzyko takie jednak istnieje, zwłaszcza wówczas, gdy dziecko ma uszkodzoną błonę śluzową jamy ustnej. Szczepienia są wtedy najlepszą formą ochrony niemowlęcia przed zakażeniem.

Wirus WZW typu B nie przenosi się w związku ze zwykłymi kontaktami społecznymi i towarzyskimi. Zakażenie może w części przypadków przebiegać zupełnie bez objawów. Może być to szczególnie niebezpieczne, gdyż osoby takie są oczywiście źródłem dalszego zakażenia.

Rozwój WZW rozpoczyna okres zwiastunowy, który wyprzedza żółtaczkę o 2-3 tygodni. Charakteryzuje się bólami stawów, stanami podgorączkowymi, czasem wysypką. Objawy rzekomogrypowe, niestrawnościowe (brak łaknienia, wymioty, rzadziej biegunka) i przebieg bezobjawowy występują w mniej więcej równych proporcjach. Potem przychodzi okres przedżółtaczkowy - występują wtedy objawy ogólne: uczucie zmęczenia, brak łaknienia, mdłości, czasami wymioty. Chorzy często skarżą się na bóle w prawej górnej części brzucha lub w całym nadbrzuszu. O wiele rzadziej wspominają o bólach głowy, a jeszcze rzadziej - gardła. Stwierdza się powiększenie wątroby, która dość często jest źródełem niezbyt silnego (na ogół) bólu. Ściemnienie moczu wyprzedza wystąpienie żółtaczki o kilka dni. Jest wyraźne na dobę, dwie przed pojawieniem się zażółcenia białkówek. Stolec jest w tym czasie jaśniejszy niż zwykle. Okres przedżółtaczkowy choroby ma zmienną długość ? najczęściej trwa tylko kilka dni, choć może się przedłużyć nawet do trzech tygodni albo trwać zaledwie kilkadziesiąt godzin lub pozostać niezauważony.

Następnie pojawia się okres żółtaczkowy, który ma różne nasilenie, od lekko zaznaczonego zabarwienia twardówek oczu po intensywną żółtą barwę. Nasilenie żółtaczki jest mniejsze u dzieci niż u dorosłych. W czasie pojawiania się żółtaczki objawy ją poprzedzające mogą zaniknąć, utrzymywać się przez kilka dni lub ulec nasileniu. Zwykle jednak nie trwają długo, o ile nie rozwija się głęboka niewydolność wątroby. Przeciętnie żółtaczka utrzymuje się 4-6 tygodni. Żółtaczka ma różne nasilenie w zależności od tego, jaki typ wirusa ją wywołuje, większe w typie B. Nasilenie żółtaczki nie jest szczególnie istotnym elementem rozpoznawczym rodzaju wirusa, natomiast utrzymywanie się długotrwałej żółtaczki może być wynikiem cholestazy wewnątrzwątrobowej, czyli zastoju żółci w wątrobie. Wtedy najważniejszym objawem jest świąd skóry, który występuje przez okres około trzech tygodni, licząc od początku żółtaczki. Nasila się w godzinach nocnych. Na skórze widoczne są liczne zadrapania. W tym czasie stolce są odbarwione, a mocz ciemny. Stan ogólny chorych jest dobry, a łaknienie zachowane. Ten typ zapalenia wątroby ma tendencje do długotrwałego utrzymywania się żółtaczki, nawet przez kilka miesięcy.

Ostatnim okresem jest okres zdrowienia, który rozpoczyna się wraz z zanikiem zażółcenia. Zanim stanie się to wyraźne, chorzy odzyskują łaknienie. Dość szybko przybywa im sił i nie odczuwają żadnych dolegliwości.

Zapowiedzią poprawy jest nagłe zwiększenie się objętości moczu spowodowanej poprawą funkcji metabolicznej wątroby. Mocz staje się jaśniejszy. Ciemny jest tylko rano, później objaw ten zanika. Żółtaczka ustępuje początkowo szybko. Po osiągnięciu mniejszych stężeń bilirubiny normalizacja trwa dłużej. Powrót do pełni wydolności z reguły nie trwa dłużej niż kilka tygodni, maksymalnie 6 miesięcy.

Mimo że w potocznym mniemaniu żółtaczka jest równoważna zakażeniu wirusem, postacie bezżółtaczkowe zapalenie wirusowego wątroby są częstsze aniżeli żółtaczkowe. Chorzy na tę postać ostrego zakażenia wirusem B mają zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Niestety, czasami po pełnym niemal wyleczeniu z fazy ostrej, w ciągu następnych 6 miesięcy dochodzi do wznowienia procesu. Najgorszą możliwością choroby jest rozwój nadostrego zapalenia wątroby powodującego szybkie powstanie śpiączki wątrobowej, która może zakończyć się zgonem.

Przebycie ostrej niewydolności wątroby (z różnymi stopniami śpiączki wątrobowej) z reguły nie powoduje nosicielstwa HBV, ale może zmierzać w kierunku marskości wątroby oraz prowadzić do rozwoju pierwotnego raka wątroby. Ostre wirusowe zapalenia wątroby są na ogół chorobami samoleczącymi się. W wielu krajach hospitalizacja nie jest obowiązkowa, ale w Polsce ze względów sanitarno-epidemiologicznych jest stosowana. Podstawą leczenia jest spokój fizyczny i psychiczny. Chory nie musi przez całą dobę przebywać w łóżku ? w pierwszym okresie choroby pacjenci sami ograniczają swoją aktywność.

WZW typu C

Wykryto do tej pory 6 typów wirusa typu C. Każdy z nich może zostać zmodyfikowany. Zmienność tego wirusa jest olbrzymia i tutaj tkwi związane z nim niebezpieczeństwo, bo tak naprawdę trudno go zidentyfikować.

W roku 1990 uzyskano antygen wirusa C anty HVC do produkcji testów, umożliwiających oznaczanie stężenia anty-HCV w surowicy. Testem o największej czułości jest tzw. polimerazowa reakcja łańcuchowa (PCR), która pozwala wykryć swoiste przeciwciała już po 2 tygodniach po zakażeniu. Do zakażenia dochodzi przez zastrzyki czy skaleczenie. Ludzie należący do grup ryzyka to:

• narkomani przyjmujący narkotyki drogą dożylną (około 42% chorych),
• pacjenci, którym wykonano transfuzję krwi (6%),
• osoby mające bardzo liczne kontakty heteroseksualne lub homoseksualne (6%),
• ludzie mający ścisły, długotrwały kontakt z chorym domownikiem (3%),
• pracownicy służby zdrowia (2%),
• pacjenci poddawani zabiegom hemodializ (1%).

U 40 proc. pacjentów nie potrafimy określić czynnika ryzyka. Możliwe też jest zakażenie płodu przez chorą matkę ? tzw. zakażenie pionowe (wirusy posiadają zdolność przechodzenia przez łożysko).

Czynnikiem ryzyka jest częste zmienianie partnerów seksualnych. Obserwacje wskazują, że przy kontaktach płciowych zakażenie HIV ułatwia zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. Zakażenia na skutek innych kontaktów fizycznych należą do rzadkości (wirus występuje w ludzkich wydzielinach w niewielkich ilościach). Inne drogi zakażenia, choć istnieją, nie są do końca poznane. Przebieg WZW typu C jest skryty, brak jest specyficznych objawów klinicznych. Okres wylęgania choroby wynosi około 50 dni. Większość zakażeń jest bezobjawowa - objawy żółtaczki występują u 10-25 proc. chorych. Wielu pacjentów nie wie, że cierpi na zakażenie wirusem wątroby typu C. Często objawem stanu zapalnego wątroby jest osłabienie, brak apetytu, mdłości, wymioty, bóle stawowo-mięśniowe, stany podgorączkowe. Bagatelizując niespecyficzne objawy, chory zgłasza się do lekarza z nieodwracalnymi zmianami w wątrobie.

Do rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby dochodzi u ponad połowy chorych, którzy wcześniej przeszli ostre zapalenie wątroby typu C. U 20 proc. po 25-30 latach przewlekłego procesu chorobowego rozwija się marskość wątroby oraz rak wątrobowo-komórkowy, który jest najczęstszą postacią pierwotnego nowotworu wątroby. Jest on bardzo inwazyjny, a rokowanie w tym typie nowotworu jest złe. Czas przeżycia chorych nie leczonych wynosi kilka miesięcy. U niektórych chorych rozważa się leczenie operacyjne.

Leczenie WZW typu C jest długotrwałe, bardzo kosztowne, objawy uboczne terapii są duże. U około połowy pacjentów dochodzi do nawrotu choroby.

Dziękuję lekarzom z Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi za pomoc w pisaniu tekstu.