Poznaj, zanim zaatakuje - nowotwory układu moczowego

Nowotwory pęcherza moczowego. Kto i dlaczego choruje?

Rak pęcherza moczowego jest najczęściej występującym w Polsce nowotworem układu moczowego. Jest to czwarty (po raku płuc, żołądka i prostaty) co do częstości występowania nowotwór u mężczyzn i ósmy u kobiet (2,3%). W ostatnich latach obserwuje się systematyczny wzrost zachorowań zarówno wśród mężczyzn jak i kobiet, przy czym u mężczyzn jest on znacznie szybszy. W Polsce w roku 2000 zarejestrowano ponad 4,5 tys. nowych zachorowań na ten nowotwór, z tego 80% przypadków dotyczyło mężczyzn. W tym samym roku zmarło z powodu raka pęcherza 2500 chorych (z tego 2000 mężczyzn).

Od dawna znane są czynniki, które sprzyjają występowaniu raka pęcherza. Należą do nich: palenie papierosów, narażenie na związki chemiczne, takie jak: aminy aromatyczne, barwniki, kauczuk, anilina. Stwierdza się istotnie wyższą zapadalność na ten rodzaj nowotworu w grupie nałogowych palaczy.

Jak powstaje?

Rak pęcherza moczowego jest nowotworem wywodzącym się z nabłonka wyścielającego pęcherz moczowy. Rak ten ma najczęściej powierzchowną postać, tzw. brodawczaka, który najlepiej poddaje się leczeniu.

Objawy raka pęcherza moczowego

Podstawowym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, czyli domieszka krwi w moczu. Może mieć on rozmaite nasilenie - od krwinkomoczu, wykrywanego tylko w badaniu ogólnym moczu, do masywnego krwawienia ze skrzepami. Najczęściej występuje on bez innych objawów towarzyszących. Rak pęcherza może niekiedy dawać objawy o charakterze podrażnienia dolnych dróg moczowych, a więc potrzebę częstego oddawania moczu, bolesne naglące parcia na mocz, bóle w czasie oddawania moczu.

Wykrywanie raka pęcherza moczowego

Rozpoznanie raka pęcherza może być postawione przez każdego lekarza, do którego zgłosi się chory zaniepokojony obecnością krwi w moczu. W ramach diagnostyki należy wykonać badanie ultrasonograficzne (USG) dróg moczowych. W przypadku wątpliwości wykonuje się cystoskopię, w celu bezpośredniego uwidocznienia guza i potwierdzenia lub wykluczenia jego obecności. Inne badania wykonywane we wstępnej diagnostyce to urografia (badanie rentgenowskie układu moczowego, oceniające całe drogi moczowe) oraz badanie cytologiczne osadu moczu, umożliwiające wykrycie komórek nowotworu w próbce moczu chorego. Wykrycie guza pęcherza w badaniu USG nakazuje skierowanie chorego do specjalisty – urologa.

Kolejny etap rozpoznania raka pęcherza, a więc ustalenie stopnia zaawansowania i stopnia zróżnicowania nowotworu odbywa się w szpitalu. Pacjent poddawany jest zabiegowi elektroresekcji przezcewkowej (TURT). Zabieg taki odbywa się w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu, z dostępu przez cewkę moczową. Wycięte tkanki guza poddaje się badaniu histologicznemu, które pozwala ocenić stan zaawansowania nowotworu tzn. głębokość naciekania poszczególnych warstw ściany pęcherza przez nowotwór (cecha T) oraz umożliwia ocenę stopnia złośliwości komórkowej raka (cecha G). Oznaczenie tych parametrów jest konieczne do właściwego zaplanowania leczenia.

Ocena stanu zaawansowania guza uzupełniona jest badaniami dodatkowymi: RTG klatki piersiowej, badaniem izotopowym (scyntygrafią) kości, urografią oraz tomografią komputerową.

Rodzaje nowotworu

Możliwości leczenia i wyleczenia zależą od stopnia zaawansowania klinicznego choroby w momencie jej rozpoznania. Konieczne jest badanie histopatologiczne materiału uzyskanego podczas elektroresekcji przezcewkowej guza pierwotnego (TURT). Materiał ten musi zawsze zawierać mięśniówkę pęcherza, dla oceny stopnia jej naciekania przez nowotwór lub braku naciekania.

Na podstawie badania mikroskopowego usuniętych tkanek ustalana jest cecha T (zaawansowanie guza w ścianie pęcherza) oraz cecha G (złośliwość komórkowa).
Z klinicznego punktu widzenia rozróżnia się:

•  postać powierzchowną raka pęcherza moczowego (około 75% przypadków)
•  postać naciekającą mięśniówkę pęcherza moczowego (około 25% przypadków)

Jeżeli nowotwór jest ograniczony do błony śluzowej to jest to tzw. stadium Ta lub Tis, jeżeli do podśluzowej - stadium T1. Naciekanie błony mięśniowej oznacza się symbolami T2-T4. W raku inwazyjnym pęcherza (naciekającym mięśniówkę) u prawie połowy chorych występują przerzuty. Przerzuty do węzłów chłonnych oznacza się symbolem N+.

Kolejnym parametrem od którego zależy przebieg choroby i rokowanie jest stopień złośliwości komórkowej guza. Cechę tę określa się jako: G1 (niski stopień złośliwości), G2 (średni) i G3 (guz wysoko złośliwy).

Jakie są metody leczenia?

Postępowanie z chorymi na powierzchownego raka pęcherza i raka naciekającego jest zupełnie odmienne. Kryterium wyboru metody leczenia stanowią - stopień zaawansowania guza (T) i stopień jego złośliwości histologicznej (G).

Powierzchowny rak pęcherza moczowego

Leczenie polega na elektroresekcji przezcewkowej (TURT). Po zabiegu chory poddawany jest wieloletniej obserwacji, w trakcie której wykonywane są kontrolne badania USG i cystoskopowe.

Cystoskopie wykonuje się co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3-4 lata, a potem 1 raz w roku. W przypadkach wznów leczenie polega na kolejnych zabiegach TURT. U niektórych chorych, po zabiegu TURT stosowane jest leczenie uzupełniające, polegające na dopęcherzowych wlewkach leków cytostatycznych (chemioterapia) lub wlewkach szczepionki BCG (immunoterapia).

Podstawowymi środkami farmakologicznymi stosowanymi w chemioterapii guzów pęcherza są doksorubicyna i mitomycyna, podawane dopęcherzowo w różnych schematach terapeutycznych niszczą komórki nowotworowe.

Dopęcherzowe wlewki ze szczepionki BCG są jedną z najbardziej skutecznych immunoterapii nowotworów złośliwych, mechanizm działania szczepionki BCG oparty jest o wywoływanie przez nią miejscowego odczynu zapalnego.

Naciekający rak pęcherza moczowego

W tej postaci nowotworu jedyną skuteczną metodą leczenia jest całkowite usunięcie pęcherza moczowego oraz okolicznych węzłów chłonnych. Operacja taka nazywa się cystektomią radykalną.

Zasadnicze wskazania do cystektomii to:

1. rak naciekający błonę mięśniową pęcherza moczowego,
2. raki powierzchowne o dużym stopniu złośliwości,
3. rozległe powierzchowne zmiany brodawczakowate, których nie można usunąć.

Po zabiegu usunięcia pęcherza moczowego konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi odprowadzania moczu. Najczęściej stosowane jest odprowadzenie poprzez izolowany fragment jelita cienkiego oraz zastępczy pęcherz jelitowy.

Odprowadzenie moczu poprzez izolowany fragment jelita cienkiego (ureteroileokutaneostomia), czyli operacja Brickera, polega na zespoleniu moczowodów z krótkim, wyizolowanym odcinkiem jelita cienkiego, który stanowi łącznik pomiędzy moczowodami a skórą. Na powierzchni skóry brzucha wytwarza się otwór przetoki moczowej, którą wypływa mocz. Przetoka ta (stomia) zaopatrzona jest zbiornikiem opróżnianym okresowo przez chorego. Zastępczy pęcherz jelitowy jest zbiornikiem wytworzonym z fragmentu jelita, który, po odpowiednim uformowaniu i wszczepieniu moczowodów, zespala się z cewką moczową, umożliwiając oddawanie moczu przez cewkę.

Zasadniczą zaletą tego odprowadzenia moczu jest brak przetoki moczowej na brzuchu.

Nowotwory nerki

Rak nerki jest stosunkowo rzadkim nowotworem, stanowiącym 2-3% wszystkich guzów złośliwych u dorosłych. Co roku na raka nerki zapada około 3800 mieszkańców Polski, umiera zaś - 3200. Badania epidemiologiczne wskazują stały wzrost zachorowań o ok. 2% rocznie. Wśród kilku typów histologicznych dominuje tzw. rak jasnokomórkowy (85% przypadków).

Niestety, nowotwory złośliwe nerek są wykrywane najczęściej dopiero, gdy są już zaawansowane.

Kto i dlaczego choruje?

Rak nerki występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Nowotwór najczęściej rozwija się między 50. a 70. rokiem życia, nierzadkie są jednak przypadki zachorowań w wieku lat 20 czy 30. Udowodnionym czynnikiem ryzyka zachorowania jest palenie tytoniu, a w przypadku kobiet otyłość. Ryzyko zachorowania zwiększa ekspozycja na garbniki, metale ciężkie (kadm) i trójchloroetylen.

W niektórych przypadkach rak nerki może być chorobą uwarunkowaną genetycznie. Objawy Skryty przebieg choroby powoduje, że jest ona rozpoznawana późno - albo w stadium znacznego zaawansowania miejscowego, albo w stadium rozsianym.

Klasycznymi objawami są: krwiomocz, bóle i guz okolicy lędźwiowej, jednak występują one zaledwie u 10-20% chorych.

Należy również zwrócić uwagę na inne niecharakterystyczne, niepokojące objawy: utrata masy ciała, niedokrwistość, gorączka lub stan podgorączkowy, nadciśnienie tętnicze. Często choroba rozwija się niezauważalnie, a guzy wykrywane są przy rutynowym badaniu USG. Bywa, że wcześniej rozpoznawane są przerzuty do kości.

Wykrywanie raka nerki

Do standardowych metod diagnozowania należą badanie USG, tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem, rzadziej - urografia. Wykonuje się również badania laboratoryjne krwi: oznaczenie stężenia hemoglobiny, kreatyniny (ocena wydolności nerek), aktywności fosfatazy alkalicznej (w celu potwierdzenia obecności przerzutów do kości).

Jakie są metody leczenia?

Podstawowym sposobem leczenia raka nerki jest radykalna nefrektomia, czyli usunięcie guza wraz z nerką. U 20-50% chorych dochodzi do nawrotu choroby, najczęściej w postaci przerzutów do płuc i kości w ciągu ok. 3 lat po operacji. Po operacji obowiązuje więc dokładna obserwacja i wykonywanie co kilka miesięcy USG jamy brzusznej oraz RTG klatki piersiowej oraz analiz laboratoryjnych (badań czynności wątroby, stężenia kreatyniny, mocznika i stężenia elektrolitów).

Immunoterapia z użyciem interferonów i interleukin nie przynosi wystarczających efektów, pomagają one tylko nielicznym chorym, są źle tolerowane, a koszt leczenia jest bardzo wysoki. W przypadku raka nerki postęp w leczeniu dotyczy przede wszystkim przypadków wcześnie wykrytych, w zaawansowanych przypadkach leczenie jest wciąż mało skuteczne.

Profilaktyka

Podstawą profilaktyki jest świadomość pacjentów, właściwe postępowanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i leczenie przez dobrych specjalistów. Nie wolno lekceważyć niepokojących objawów, takich jak na przykład krwiomocz. Lekarze pierwszego kontaktu nie powinni miesiącami leczyć zapaleń pęcherza czy nerki, jeżeli choroba nie ustępuje po 2-3 tygodniach podawania antybiotyku, zawsze trzeba podejrzewać nowotwór, a odpowiednie badania powinny go wykluczyć lub potwierdzić. Wreszcie samym leczeniem nowotworów powinni się zajmować tylko doświadczeni fachowcy z dobrych ośrodków.