Niewydolność serca

Jednostką chorobową, której częstotliwość wzrasta wraz z wiekiem i w praktyce może dotyczyć każdego z nas, jest niewydolność serca. Dotyczy ona zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Stanowi także „naturalne” końcowe powikłanie wielu innych chorób, takich jak nadciśnienie czy choroba wieńcowa.

Przyczyną niewydolności serca jest uszkodzenie mięśnia sercowego, które polega w głównej mierze na niemożności skutecznego pompowania krwi, tj .zapewnieniu naszemu organizmowi adekwatnej do prawidłowego funkcjonowania ilości krwi. W warunkach zdrowych miesień sercowy pompuje krew, rozkurczając, a następnie kurcząc komory, i tak w czasie rozkurczu krew napływa do serca, natomiast w czasie skurczu zostaje z niego wypchnięta przenosząc tlen i składniki odżywcze do pozostałych części organizmu.

Do niewydolności serca dochodzi w momencie, gdy mięsień sercowy traci zdolność przepompowywania krwi, innymi słowy komory nie mogą się prawidłowo rozkurczać i kurczyć, tym samym mniej krwi przepływa przez komory, a więcej zostaje w sercu.

Wielkość uszkodzenia decyduje o wpływie choroby na  jakość życia pacjenta i tak niewielka niewydolność serca ma wpływ bardzo niewielki, często w ogóle przez nas niezauważany. Ciężka niewydolność serca natomiast uniemożliwia nam wykonanie nawet najprostszych czynności domowych i często doprowadza do zgonu. Stanowi więc poważny problem zdrowia publicznego.

Wraz z wiekiem sprawność pracy serca jako pompy ulega osłabieniu u wszystkich, jednak u pacjentów z niewydolnością serca pogorszenie to jest znacznie większe i wchodzi w granice patologii. Niewydolność serca wydaje się w związku z powyższym największym wyzwaniem kardiologii i jednym z większych w nadchodzących dekadach.

Postęp w kardiologii ostatnich lat w zasadzie całkowicie wyeliminował nowe przypadki nabytych wad zastawkowych, praktycznie zupełnie zmieniając etiologię ich występowania, znacznie ograniczył występowanie nadciśnienia tętniczego oraz zapewnił wyjątkowo dużą skuteczność w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych – nie mamy natomiast do tej pory skutecznej obrony przeciw wystąpieniu niewydolności serca.

Co wiemy dzisiaj na temat zapadalności oraz o rokowaniach w niewydolności serca? Zwiększa się ona wraz z wiekiem i jest najwyższa u mężczyzn w najwyższej grupie wiekowej, tj, w wieku powyżej 80 lat (do 27 przypadków na 1000).

Standardem współczesnej medycyny stał się podział wyodrębniający cztery zasadnicze klasy pacjentów w niewydolności krążenia:

W klasie I znajdują się ci, którzy nie mają żadnych ograniczeń w życiu codziennym, a zwykła aktywność ruchowa nie powoduje u nich objawów zmęczenia i duszności.

W grupie IV są z kolei ci, u których objawy niewydolności serca występują nawet w spoczynku i oczywiście w praktyce uniemożliwiają podjęcie jakiejkolwiek aktywności fizycznej.

Pomiędzy tymi dwiema skrajnymi grupami mieszczą się pacjenci w grupie II i III. Klasyfikacja ta pozwala w prosty sposób opisać wydolność wysiłkową chorych, lekarzom ułatwia leczenie pacjentów, czyli „ocenę przejścia” z wyższej grupy do niższej, pacjentom zaś umożliwia wstępnie samoocenę na podstawie prostych codziennie wykonywanych czynności, np. pokonywanej odległości, lub wejścia na piętro bloku mieszkalnego bez zatrzymywania. Klasyfikacja została wynaleziona przez amerykańskich kardiologów z New York Heart Association, skąd wzięła się jej skrócona nazwa NYHA, powszechnie używana przez lekarzy. Pomimo wielu innych, później wprowadzonych klasyfikacji i podziałów niewydolności krążenia, ta omawiana nadal ma pierwszorzędne znaczenie dzięki swojej przejrzystości i prostocie.

Ustosunkowując się do wszystkich czynników ryzyka, stwierdzono (według badań populacji z Framingham), że choroba wieńcowa zwiększa ryzyko zapadalności na niewydolność krążenia aż czterokrotnie, przy czym największym ryzykiem charakteryzują się osoby po zawale serca. U nich niewydolność serca rozwija się w 20 procentach.

Dlatego tak ważna jest znajomość wszystkich czynników rozwoju niewydolności serca, po to, by nie dopuszczać do jej wystąpienia jako ostatniego stadium każdej z wymienionych chorób.

Pojemność minutowa serca

O niewydolności serca mówimy, kiedy uszkodzone serce nie jest w stanie zapewnić optymalnego rzutu, zabezpieczyć właściwej dla danego organizmu pojemności minutowej. Przyczyna tego tkwi bądź to w spadku kurczliwości, bądź to w patologicznym wzroście obciążenia wstępnego lub następczego.

Nadciśnienie tętnicze – najbardziej popularna choroba w populacji Polaków – przyczynia się do rozwoju niewydolności krążenia w stopniu trzy razy większym, niż u zdrowej populacji. Otyłość i przerost lewej komory serca to kolejne czynniki ryzyka. Każda z powyższych chorób, bardzo popularnych wśród naszych rodaków, kończy się, w zasadzie zawsze, rozwojem niewydolności serca.

Pojemność minutowa serca, czyli PM, to ilość krwi pompowana przez serce w ciągu jednej minuty. Im większa jest jej ilość, tym bardziej wydaje się skuteczna praca serca jako pompy. Z kolei im mniejsza ilość przepompowywanej krwi, tym gorsza jest praca serca i tym samym większy stopień niewydolności krążenia.

Jest to więc pierwszy i najprostszy składnik oceny funkcjonowania serca, dający jednak dobry wgląd w jego pracę. Policzyć ją możemy z wzoru przedstawionego poniżej i wyrażonego w mililitrach: PM (w ml) to iloraz objętości wyrzutowej i częstości serca (l/min). Ze względu jednak na to, iż objętości i pojemności różnią się w sposób zasadniczy, chcąc je ujednolicić wyliczamy odpowiednie wskaźniki na 1 m kw. powierzchni ciała i wyliczamy go wedle wzoru: PM (L/min) = OW (ml) x CzS, gdzie OW to ilość mililitrów wyrzucana na obwód w czasie jednego skurczu pracy serca, a CzS to częstotliwość serca.

Wskaźnik objętości wyrzutowej zdrowego człowieka wynosi pomiędzy 2,4 -4,0 l/min/m kw., jeżeli więc przyjmiemy częstość akcji serca zdrowego człowieka 70/min i przemnożymy tę wartość przez 3,0 otrzymamy wynik pojemności minutowej 70 x 3,0 l/min= 2100 ml i taką wartość pojemności minutowej uważamy za prawidłowy wskaźnik pracy serca wykluczający jego niewydolność.

Kurczliwość

Kolejnym bardzo ważnym pojęciem dotyczącym prawidłowej pracy mięśnia sercowego jest kurczliwość. Jest to nic innego tylko maksymalna szybkość skracania się sarkomeru niepoddanemu działaniu żadnej siły.
Sama kurczliwość uwarunkowana jest:
a) obciążeniem wstępnym, czyli „taką ilością krwi, która napływa do serca”
b) obciążeniem następczym, czyli „oporem, który mięsień musi pokonać w czasie skurczu, aby przepompować krew na obwód, czyli wyrzucić z aorty”.

Mechanizm Franka-Starlinga

Innym mechanizmem kontrolującym funkcję serca jest Mechanizm Franka-Starlinga, czyli prosta zasada mówiąca o tym, iż wraz ze wzrostem promienia komory serca wzrasta objętość wyrzutowa serca. Innymi słowy, mięsień nasz jest do pewnego stopnia adaptowany do zmieniających się warunków, to znaczy jego przerost kompensuje osłabienie siły skurczu sarkomeru. I właśnie dlatego (między innymi) na skutek kompensacji siły mięśniowej pacjenci w niższych stopniach klasyfikacji rozpoznanej niewydolności krążenia początkowo „nie odczuwają” skutków choroby.

Diagnoza i leczenie niewydolności serca

W jaki sposób możemy i czy potrafimy skutecznie zdiagnozować niewydolność serca?
Oto przykład postępowania standardowego, które powinno być zalecone przez lekarza. Obejmuje ono wykonanie następujących badań:

•  EKG,
•  RTG klatki piersiowej,
•  morfologia,
•  poziom stężenia elektrolitów,
•  poziom kreatyniny,
•  poziom glukozy,
•  poziom albumin,
•  badanie wątroby,
•  badanie ogólne moczu,
•  TSH (u chorych z migotaniem przedsionków i chorobami tarczycy),
•  BNP (możliwość korelacji ciężkości niewydolności krążenia z jego poziomem).

Posługując się wynikami badań oraz danymi dotyczącymi PM, kurczliwości i mechanizmu Franka-Starlinga wiemy, iż leczenie niewydolności serca polega dzisiaj głównie na poprawie pracy serca jako pompy. Możemy to osiągnąć poprzez:
a) poprawę kurczliwości,
b) przez modyfikację obciążenia serca,
c) przez ograniczenie nadmiernej konsumpcji płynów i zażywania soli kuchennej.

W najbardziej przystępnym skrócie, leczenie to mogłoby wyglądać tak:

• Najstarszym, ale nadal niezwykle skutecznym lekiem są glikozydy naparstnicy. Poprawiają one wyrzut krwi na obwód, w związku z tym najbardziej wydają się przydatne przy „zwiększonym” promieniu lewej komory zgodnie z zasadą Franka-Starlinga. Pacjent zażywający ten lek odczuwa znaczny komfort życia, natomiast nie stwierdzono do tej pory, iż miałyby one redukować śmiertelność. Pamiętajmy, iż glikozydy naparstnicy musimy dawkować z bardzo dużą ostrożnością.
• We wszystkich najnowszych wytycznych zachodzi także konieczność zażywania inhibitorów konwertazy angiotensyny. Działają one głównie na obniżenie oporu obwodowego i tym samym poprawę kurczliwości serca. Inhibitory angiotensyny również poprawiają komfort życia pacjenta, ale nie redukują śmiertelności.
• Stosowanie leków moczopędnych to typowe leczenie objawowe, stosowane głównie u chorych z cechami zastoju płynów w płucach, czyli w przypadku tzw. niewydolności lewokomorowej. Podobnie jak poprzednio wspomniane leki również poprawiają tylko komfort życia pacjenta. W przypadku ich zażywania nie obawiajmy się nadmiernych ilości oddawanego moczu, to właśnie jest ich zasadniczy cel działania.
• Kolejna grupa leków to beta-blokery – poprawiają one frakcje wyrzutu oraz ograniczają rozwój choroby. Według ostatnich badań, jedynie ta grupa zwiększa przeżycie pacjentów z niewydolnością krążenia. Nie każdy pacjent może jednak zażywać leki z tej grupy. Ze wszystkich bowiem wymienionych wyżej leków właśnie te obarczone są największą ilością przeciwwskazań, z których najważniejsze są choroby zaporowe płuc, jak astma czy przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Główną zasadą leczenia niewydolności krążenia jest uzyskanie stabilizacji farmakologicznej, objawowej i skurczowej dysfunkcji lewej komory: uzyskujemy to poprzez stopniowe wdrażanie leków ze wspomnianych grup według poniżej przedstawionego schematu.

Jeżeli mamy do czynienia z objawową niewydolnością krążenia, zaczynamy leczenie od blokerów konwertazy z diuretykiem tiazydowym. Przy braku odpowiedzi (objawy utrzymują się nadal) kontynuujemy leczenie blokerami konwertazy i zamieniamy słabszy diuretyk tiazydowy na mocniejszy diuretyk petlowy. Przy dalszym braku odpowiedzi lub gdy odpowiedź na leki jest niepełna, włączamy do leczenia beta-bloker + digoksynę, która z leku pierwszego rzutu stała się lekiem stosowanym przy nieskuteczności innych.

Powyższy schemat ograniczony jest zaleceniem stałej kontroli elektrolitów i kreatyniny we krwi w trakcie leczenia, natomiast jako jego efekt oceniamy przede wszystkim stan kliniczny mierzony skalą NYHA, wskaźnik sercowo-płucny oraz wysiłek fizyczny, który pacjent potrafi pokonać na bieżni lub cykloergometrze rowerowym najlepiej porównując wartość przed wprowadzeniem leczenia i  po leczeniu. Możemy tutaj posłużyć się również tzw. marszowym testem sześciominutowym, tj. dystansem „po odcinku prostym” na przykład w trakcie spaceru, który pacjent jest w stanie pokonać przed, i po wdrożeniu leczenia. Jeżeli takowy dystans wynosi poniżej 300 metrów, to sugeruje to ciężką niewydolność serca, co łączy się oczywiście ze złym rokowaniem; jeżeli uda się wydłużyć dystans do powyżej 500 metrów ryzyko niekorzystnych zdarzeń jest mniejsze. A rokowanie znacznie się poprawia. Jeżeli przeprowadzone leczenie pozostaje nieskuteczne, tj podczas spoczynku nadal obecne są objawy choroby, mamy do czynienia z tzw. niewydolnością krążenia oporną na leczenie.

Dzisiaj widzimy niewydolność krążenia jako jednostkę chorobową dotyczącą przede wszystkim populacji ludzi starszych, będąca niejako „naturalnym” ciągiem nieleczonej choroby wieńcowej, nadciśnienia, bądź zaawansowanych wad serca, niezależnie od zawodu, który wcześniej pacjent wykonywał, i tylko w niewielkim stopniu możemy ograniczyć jej występowanie. Leczenie, poczynając od farmakologicznego poprzez zabiegi chirurgiczne (polegające np. na usunięciu kinetycznego obszaru pozawałowego, aż po krańcowy przeszczep serca) nie jest leczeniem w 100 procentach skutecznym i nie prowadzi do całkowitego wyleczenia procesu niewydolności krążenia, a jedynie do przesunięcia do niższej klasy.

Dlaczego tak ważna jest profilaktyka?

Dla każdego z nas niezwykle istotna wydaje się prewencja, czyli zapobieganie ryzyku wystąpienia wyżej opisanych schorzeń. Mowa tu przede wszystkim o właściwym leczeniu wspomnianej wcześniej NYHA i pierwszemu stopniowi niewydolności krążenia jeszcze na poziomie bezobjawowym. Dlaczego? Bo rokowanie, zwłaszcza w objawowej niewydolności krążenia, czyli w stopniu NYHA II-IV, jest niestety złe. Według badań z ostatnich lat, połowa pacjentów umiera w ciągu czterech lat. Przeżywalność w niewydolności krążenia jest dzisiaj, pomimo leczenia, niższa niż dla wielu postaci nowotworów. Problem niewydolności krążenia staje się dzisiaj problemem społecznym, a koszty jej leczenia w związku z tym stale wzrastają.

Dla naszych pacjentów niezwykle istotnym faktem jest znajomość czynników zaostrzających niewydolność krążenia. Są to:

•  nadmiar soli w diecie,
•  stresy psychiczne,
•  nadużywanie alkoholu i/lub narkotyków,
•  nadużywanie leków przeciwbólowych,
•  niestosowanie się do zaleceń lekarza.