Niepokorny migdałek

Migdałek to fragment tkanki limfatycznej układu odpornościowego człowieka, stanowiący jego obwodową część, który spędza sen z powiek niejednemu lekarzowi, pacjentowi i jego rodzicom. Najczęściej bowiem problemy z nim dotyczą dzieci.

Z punktu widzenia anatomii i fizjologii zdawałoby się, że sprawa nie wymaga większej uwagi. Jednak znacząca liczba skierowań do laryngologa to podejrzenie przerostu migdałka, potocznie zwanego trzecim. Niewielki fragment układu limfatycznego umieszczony w tylno-górnej części nosogardła, natura postawiła na straży oskrzeli i płuc, czyli dolnych dróg oddechowych. Przeciętnie osiąga on niewielkie wymiary i jest dobrodziejstwem, dlaczego więc potocznie cieszy się taką złą sławą?

O co chodzi z tym migdałkiem?

Cała sprawa sprowadza się do tego, że powiększenie objętości migdałka zmniejsza średnicę przestrzeni, która decyduje o swobodnym oddychaniu nosem. Okresowe zwiększenie jego objętości to moment pojawienia się kataru w przebiegu infekcji wirusowej, zaostrzenie alergii, choroby zakaźnej czy układowej. Zdawałoby się, że wszystko jest pod kontrolą, jednak życie pokazuje, że nie. Wszyscy rodzimy się wyposażeni w trzeci migdałek, ale tylko dla nielicznych staje się on problemem. Otwarte usta, wysunięty język, chrapanie w nocy, wydzielina w nosie i ślinienie się, wydłużony czas reakcji słuchowych, sugerujący niedosłuch, bezdechy nocne, mówienie przez nos (nosowanie zamknięte), to typowy obraz przerostu migdałka gardłowego. Na te objawy zwracają uwagę rodzice i wychowawcy. Dopóki po ustąpieniu ostrych objawów którejś z wymienionych wcześniej chorób, objętość tkanki limfatycznej wraca do normy, nie wymaga to interwencji. Problemy zaczynają się wówczas, kiedy migdałek, po kolejnych przebytych stanach zapalnych, ulega przerostowi. Zamyka on tzw. nozdrza tylne, utrudniając oddychanie. Dziecko nie wysypia się, wstaje rano zmęczone, gorzej koncentruje się na lekcjach, wygląda na rozkojarzone, ma kłopoty w szkole. Trudności w uczeniu się znajdują swoje odbicie w uzyskiwanych wynikach.

Dlaczego pojawia się niedosłuch?

Wszystkiemu winna lokalizacja. Migdałek, zajmujący tylno-górną część nosogardła znajduje się w miejscu, gdzie otwierają się tzw. trąbki słuchowe, czyli połączenia ucha środkowego z gardłem. Zapewniają one właściwą wentylację ucha. Duży migdałek, upośledza drożność tej drogi, doprowadzając do zamknięcia trąbek słuchowych. To skutkuje obniżeniem się ciśnienia w jamach bębenkowych, a następnie pojawieniem się płynu. Następstwem przerostu migdałka gardłowego jest więc wysiękowe zapalenie uszu. To zaś oznacza niedosłuch sięgający 30-40 decybeli, a nawet większy. Oczywiste stają się trudności w rozumieniu mowy, gorsze skupienie uwagi, kłopoty w szkole. Niedosłuch, trwający kilka miesięcy u dzieci w wieku, kiedy uczą się one mowy, ma wpływ na jej gorsze opanowanie lub utrwalenie złych wzorców. Dlatego do grona specjalistów ainteresowanych oceną migdałka gardłowego, dołączają także logopedzi.

Na czym polega ocena migdałka?

Na właściwe rozpoznanie naprowadza tzw. wywiad, czyli wszystko to, co o zachowaniu dziecka mówią jego opiekunowie.
Zwracają uwagę wszystkie te elementy, które zostały wymienione wcześniej. Szczególnie istotne jest utrudnione oddychanie nosem, niedosłuch, bezdechy. Często sam wygląd pacjenta zastępuje wywiad.(tzw. wygląd adenoidalny). Badanie laryngologiczne daje odpowiedź na pytanie, jak duży jest cały zespół migdałków tworzący tzw. pierścień Waldeyera. Czy mają tendencje do przerostu, czy są już w stanie wzmożonej aktywności? Zwraca się uwagę na czynny stan zapalny, objawy alergii lub inne istotne cechy. Od tego zależy dalsze postępowanie - na przykład wykonanie wymazu z gardła i nosa, badań krwi, diagnostyki radiologicznej. Koniecznie trzeba wykonać badanie progu słuchu (tonalne lub orientacyjne, zależnie od współpracy pacjenta) oraz tympanometrię. Ta ostatnia jest obiektywną metodą, pozwalającą ocenić stan ucha środkowego i trąbek słuchowych. Badaniem rozstrzygającym o dalszym leczeniu jest jednak zdjęcie rentgenowskie. Daje ono pełną ocenę wielkości migdałka i jego wpływu na drożność nosogardła. W ośrodkach dobrze wyposażonych w sprzęt diagnostyczny, badanie to można zastąpić nasofiberoskopią. Polega ona na obejrzeniu całego migdałka przy pomocy miękkiej sondy wprowadzonej przez nos. Na szczęście coraz rzadziej wykonuje się obecnie klasyczne badanie palcem przez jamę ustną. Wartość informacji uzyskanych tą drogą jest wątpliwa, a uraz, jaki pozostaje dziecku, duży. O wiele lepiej jest zastąpić je badaniem w lusterku.
Rodzice często obawiają się wykonania zdjęć rentgenowskich ze względu na dawkę promieniowania, jaką otrzymuje pacjent. Uspokajam - nie jest ona większa niż ta, którą otrzymujemy w ciągu tygodnia oglądając telewizję.

Jak leczyć przerost migdałka gardłowego?

Od rodziców moich pacjentów często słyszę „Ilu lekarzy tyle opinii”.
To prawda. Jak może być inaczej, kiedy bohaterem naszych rozważań jest „migdałek niepokorny”? Poważnie traktując temat trzeba przytoczyć kilka truizmów. Układ limfatyczny człowieka stanowi integralną całość. Jest częścią układu immunologicznego, decydującego o naszych możliwościach adaptacyjnych w środowisku, w którym żyjemy. Zapewnia nam przeżycie w skrajnie niekorzystnych warunkach. Nie wolno go więc bez potrzeby zubażać. A takim rozwiązaniem jest adenotomia, czyli usunięcie migdałka gardłowego. Im później się ją wykona tym dłużej układ chroniący dolne drogi oddechowe pozostaje w swojej pierwotnej formie. Tylko, że zawsze jest jakieś „ale”. Duże trudności w oddychaniu, ograniczające możliwość wykonywania wysiłku fizycznego, niedosłuch ciągnący się miesiącami, nosowanie zamknięte, bezdechy nocne i sprawa staje się klarowna. Nie warto męczyć pacjenta i jego rodziny. Usunięcie migdałka gardłowego zawsze poprawia drożność nosogardła, a więc poprawia oddychanie nosem. Nie jest gwarancją zmniejszenia liczby zachorowań na infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, gdyż nasz bohater jest częścią całego układu immunologicznego człowieka, a ten u poszczególnych osób, może być w różnym stanie wydolności. O leczeniu operacyjnym przesądzają na ogół bezdechy, niedosłuch, towarzyszące przerosty migdałków podniebiennych. Często więc usunięcie migdałka gardłowego połączone jest z podcięciem dwóch pozostałych lub/i z drenażem jam bębenkowych. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a czas pobytu w szpitalu nie przekracza jednej doby. Tam, gdzie jest to możliwe mama może towarzyszyć dziecku przez cały czas jego pobytu w oddziale. Po zabiegu zawsze poprawia się oddychanie przez nos. Wykazano także lepszą drożność trąbek słuchowych, co wiążę się z poprawą słuchu. Tylko u pacjentów dotkniętych alergią nie stwierdzono tego typu korzyści z zabiegu. Leczenie tak zwane zachowawcze musi więc dotyczyć, poza okresami zaostrzeń stanów zapalnych, właściwego postępowania w chorobie zasadniczej, którą może być na przykład alergia. W Polsce nie przyjęła się stosowana w USA metoda podawania w tak zwanych dawkach podprogowych antybiotyków w połączeniu ze steroidami przez kilka miesięcy w roku. Należy jednak wiedzieć, że takie postępowanie też jest dopuszczalne. Częściej, kiedy niechętni zabiegowi chirurgicznemu rodzice, proszą o odroczenie operacji, stosuje się uodparnianie, immunostymulację, leczenie klimatyczne, a nawet homeopatię. Co do ostatniej nie mam wyrobionego poglądu. Wymieniam ją z kronikarskiego obowiązku.

Przeciwwskazania do usunięcia migdałka gardłowego.

• Krótkie podniebienie miękkie
• Wady błony śluzowej gardła i nosa
• Alergia - przeciwwskazanie względne
• Stan po rozszczepie podniebienia

O wszystkim decyduje jednak to, czy pacjent ma możliwość skutecznego oddychania nosem. W potocznej polszczyźnie istnieje powiedzenie „mała rzecz, a cieszy”. Jak widać nie zawsze i nie wszystkich, jeżeli chodzi o migdałek gardłowy.